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血清骨胶素升高；胸部增强CT异常
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请问李峻岭大夫：除了肺癌还有什么情况使血清骨胶素升高？CT检查的情况是否为肺癌早期的症状？还需要通过其他什么检查进一步确诊？ 谢谢！
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：早期胃癌胃大部切除
主要用于肺癌的的辅助诊断及治疗的辅助评估。建议定期复查。谢谢
状态：就诊前
谢谢李峻岭大夫！
谢谢，祝好
李峻岭大夫通知出停诊:日停诊。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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疾病名称：肺脓肿，肺癌，肺部空洞，咯血，高血压，高&&
希望得到的帮助：希望医生给予手术或者不手术的利害关系跪谢
病情描述：刚开始发现高烧，39到40度°血糖高达27.经过四天的持续输液，输头孢类药物，反复发烧得到控制，经过进一步ct检查，发现肺脓肿，胸腔积液，准备手术时，发现肿瘤细胞。请医生给予建议治疗方案。跪...
疾病名称：肺癌脑转四期&&
希望得到的帮助：治疗意见
病情描述：我老公五月初因头疼到连云港市人民医院检查，确诊肺腺癌脑转，后到北京中科院门诊，医生建议吃凯美纳，六月初复查病情得到控制。
疾病名称：肺癌&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,请尊敬的医生用更好的治疗方法能够得到康复，非常感谢你！...
病情描述：广州三甲医生无法手术治疗，希望有更好的治疗方法。
疾病名称：肺部多发性结节&&肝结节，脑肿瘤，脊椎肿瘤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：疾病：肺部转移多发性结节；肝转移结节，腰椎转移肿瘤
病情描述：03年软颚癌切除，12年左颈部淋巴结转移瘤切除，病理化验03年软颚粘液表皮样癌转移。后放疗，15年十月复查发现肺部多发结节，肺穿...
疾病名称：肺腺癌转移&&
希望得到的帮助：希望医生看了报告给意见
病情描述：现在我们是测了可以靶向疗法。但是主治医师给了方案1，化疗了看效果不好，再吃靶向药物。方案2:直接吃靶向药物不化疗。这其中利弊我们不懂。目前病人。无任何不舒服。能吃能睡
疾病名称：ct是周围型肺癌&&陈旧性肺结核&&肺气肿&&
希望得到的帮助：ct示的肿物能否行病理性穿刺活检？
病情描述：突发胸痛1小时，经止咳化痰消炎治疗后疼痛有所好转，现为咳嗽时疼痛。
疾病名称：咳嗽不止，咳不出来时 肚子鼓气 难受&&
希望得到的帮助：下一步检查治疗意见。能否帮助转院治疗
病情描述：左下肺部有阴影，主要咳嗽，检查无其他症状
疾病名称：神经内分泌癌&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：我母亲，64岁，确诊肺神经内分泌癌，类癌，已转移至肝部多粒。所以无法手术。同时患有肥厚型心梗，身体是不是太好，不想做放化疗，况且听说效果不佳。希望靶向治疗，好像现在也没有。本地最大的...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
李峻岭大夫的信息
肺癌的内科治疗
李峻岭，中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师。北京桓兴肿瘤医院副院长。...
肿瘤内科可通话专家
湖南省肿瘤医院
上海第一人民医院
副主任医师
上海瑞金医院
中山大学肿瘤医院
广州南方医院
副主任医师
镇江市第一人民医院
肿瘤内科（化疗科）
北京肿瘤医院
乳腺肿瘤内科
好大夫在线电话咨询服务高血压低血钾原因不明一例
来源：丁香园
oscer：女性，44岁，发现血压升高4年，双下肢乏力3月。 患者4年前偶测血压150/90mmHg，伴夜尿增多，常感手足麻木，于当地医院就诊，服降压药，血压控制不佳，2003年就诊于武汉，行E4A发现血钾低，CT示：1.右侧肾上腺小腺瘤，多为醛固酮瘤；2.肾上腺上极囊肿。予以安体舒通(一直服用至手术前)、武都力，2003.11月来我院泌外，行“腹腔镜下右肾上腺部分切除＋右肾囊肿去顶术”，术后病检：符合肾上腺腺瘤样结节增生。术后BP140/80mmHg，血钾4.0mmol/L。 出院后，患者服用尼群地平、卡托普利、氯化钾片。2004.2感冒后出现双下肢乏力，测血压200/110mmHg，为求进一步诊治来我院。起病以来患者无阵发性头痛，心悸，大汗，精神食欲一般，睡眠可，小便量多，夜尿1-2次，体重下降10余斤，全身乏力。 既往有近20年腰痛史，87年患“肺结核”，已治愈，6年前有“全血细胞减少史”，自述骨髓细胞学检查无异常，未特殊诊治。 其父高血压史，因“脑溢血”去世。 体查：BP210/130mmHgP80次/分唇发绀，余阴性。 检查： 尿常规(5.12)：pro＋，比重1.025(3.29)，pro＋，比重1.015。 血常规(5.12)：WBC 2.2×109/L，RBC 3.06×1012/L，PLT 78×109/LHb97g/L。 血钾：2.8mmol/L(5.11)，2.6mmol/L(5.12)。 空腹血糖：4.53mmol/L，OGTT2h 13.08mmol/L。 FT3、FT4、TSH(－)，皮质醇节律(—)，尿17－OH两次均阴性，VMA两次均阴性：29.6umol/L，21.2umol/L，24h尿33.6mmol/L、钠136.6mmol/L，ESR、ENA、狼疮全套、风湿全套均(－)，免疫全套C3692mg/L。 ECG：ST段改变胸片(－)。 肾上腺CT：双侧肾上腺增生，胆囊炎。 MRI：垂体大小形态正常范围，未见明确微动脉瘤征象。 仅给予安体舒通80mgtid5天后血钾2.9mmol/L，BP波动于180/100mmHg左右，给予升血治疗，血常规：WBC2.9×109/L，RBC3.24×1012/L，PLT101×109/L，Hb101g/L。 现在主要问题是：高血压低血钾查因原醛？嗜铬细胞瘤？ 骨髓细胞检查结果，肾血管B超暂时未出。
lpz2000：考虑为：原醛的可能性大。 既往有肾上腺瘤切除后，现有增生，血压在此升高与此有关，伴有低钾更加明确。 为进一步明确诊断可行：卧立位原醛、肾素测定，怀疑嗜铬细胞瘤应行儿茶酚胺的测定，后者的可能性不大。
zhaojun21：醛固酮水平如何？手术仅行肾上腺部分切除，而病理报告为腺瘤样结节增生，残余肾上腺可能还有增生，建议复查肾上腺CT。我也在武汉，很有兴趣接诊该患者。
huadie2005：既往有肾上腺增生并手术切除的病史，现肾上腺CT示双侧增生，考虑肾上腺瘤复发的可能性大，可先行血肾素血管紧张素醛固酮检查如有异常再行卧立位试验，另注意有异位ACTH综合症的可能，再者其父有高血压，也可能是合并存在有原发性高血压。
pinkywang1：这个病例是比较典型的原发性醛固酮增多症，建议检查卧立位肾素醛固酮水平。 另外，应该鉴别LIDDLE综合症，一常染色体显性遗传病，同样有高血压，肾素受一直，醛固酮低，常伴低钾，对罗内酯无效，改用安苯蝶定可以纠正低钾和降低血压。
zl1029：正常人血清钾离子浓度(血钾)波动在3.5-5.5毫摩尔/升之间，保持相对恒定。如低于3.5毫摩尔/升，则为低钾血症。参与血钾调节的主要器官是肾脏，通过影响肾小管对钠、钾、氢离子的重吸收和排泄，使血钾维持正常。在原发性醛固酮增多症的病人，由于大量醛因酮分泌入血，作用于肾小管，促进钠的重吸收和钾的排泄，使钾由尿中持续丢失，总体钾和血钾均减少，引起低钾血症。醛固酮还可促进钾离子从唾液和汗液中排出。 低血钾可给人的各个组织脏器造成不同程度的损害，引起组织细胞的空泡变性。除了醛固酮增多症，糖皮质激素分泌过多也有促进肾小管保钠、排钾的作用。故在柯兴综合征中也常出现低钾血症。
aiping1：高度同意zl1029的分析，原醛大多为腺瘤型，已手术切除，现复发，则要对它的诊断重新进行评估。有无皮质醇增多症的可能？
chenyzh：请给出醛固酮立卧位及肾功能的结果，个人觉得此人肾性高血压不能排除，理由如下： 1.肾性高血压的发病率远远高于原醛。 2.发现血压升高4年，当时即伴有伴夜尿增多，只是最近3个月出现双下肢乏力。 3.多次检查尿蛋白阳性，贫血(全血细胞减少)。 4.既往有近20年腰痛史。 5.该患者无论手术切除还是螺内酯试验效果都不佳。 故考虑应首先排除肾小球肾炎或慢性肾盂肾炎的可能，低钾血症有可能是反复应用含有利尿剂的降压药引起或肾间质损害为重，小管重吸收功能障碍所致。而上次手术切除的也许只是个意外瘤而已。 另外，冒昧的问一句，该病人的CT结果可不可靠？如能把图像贴出来就最好不过了。
zfx_121_2002：我觉得还是原醛的可能性比较大，合并原发性高血压也有可能，当然需要做个立卧位试验看看。
ranjm：楼主提供的资料中还有很多不完全的地方，但以下几个特点应特别注意： 1.中年女性，进行性高血压伴低钾血症，手术及安体舒通的疗效均较差； 2.手术病理报告“肾上腺腺瘤样结节增生”，第二次肾上腺CT检查提示为双侧肾上腺增生，未发现醛固酮瘤病理上的特异表现； 3.尿蛋白(＋)，血象三系减少。
可能需要鉴别的疾病及评价： 1.原醛：个人觉得从手术及安体舒通疗效看，醛固酮瘤已可排除，但特醛症(IHA)不能排除，另外原醛中的少见类型如糖皮质类固醇激素可抑制性原醛等也不能完全排除。 2.先天性肾上腺皮质增生：虽然少见，且该例患者血皮质醇节律正常，偶认为对一些非经典型不能排除。尤其是11β或17α－羟化酶缺乏症，患者有高血压、顽固性低钾、保钾利尿剂疗效差、肾上腺病理改变为增生型改变(我认为手术切除的结节本身就是严重皮质增生所致！这方面的报道已经很多了)都是CAH的支持点。 3.肾性高血压：不好说，毕竟患者长时间高血压也会造成肾脏的损害，还需进一步检查确定。 4.Liddle综合征：不能排除，楼上已经有朋友分析过了。
尚需了解的病史、体征及进行的检查： 1.为避免药物对内分泌功能检查的影响，建议停用安体舒通至少4周以上，可以考虑用尼群地平一类的钙拮抗剂控制血压，该患者在病程中没有进行过一次正规的内分泌检查，也是影响诊断的一个因素。 2.患者高血压发作特点；月经、婚育情况；详细家族史；体质发育方面的缺陷如身高、外生殖器、乳腺等。 3.一般检查：24h尿钾(注意相关血钾水平)、蛋白；肾功能；眼底改变；肾实质及血管B超检查等。 4.内分泌功能检查：复查皮质醇、ACTH；卧立位醛固酮、肾素、血管紧张素II活性；前体物质如18－羟皮质酮等；性激素及垂体激素检测等。 5.骨龄片及染色体核型分析。
患者到现在一年多了，想必也进行了相关检查，楼主能不能将最新的东西传上来，大家可以更深入的学习。
WeiDing：IHA可能性极大，因患者有双侧肾上腺增生(如果报告是对的话)。其实如果能复习一下当时的病理切片，可能就会有答案了。APA和IHA的病理结果还是不一样的。 还有病人的手术采用的是腹腔镜右肾上腺部分切除，是否有没有完全切除腺瘤的可能？因为腺瘤虽小，能量不小，很多腺瘤小于0.5cm，照样可以“兴风作浪”。
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关于丁香园西医综合真题大查房—说说那些你不重视的东西[12.12更新运动系统畸形]
发表于 13-11-28 19:59:32
& &&&皮质醇增多症（hypercortisolism）：即皮质醇症，为机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引起的一系列临床症状和体征，也称为库欣综合征（Cushing’s syndrome, CS）。
& &&&由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称之为库欣病。CS的年发病率为0.7～2.4/百万。在高血压人群中CS占0.5%～1%；在II型糖尿病的肥胖病人、血糖控制不佳且合并高血压者CS发病率可达2%～5%。高发年龄为20～40岁，约占70%，男女比例为1:(2～8)。
& && &CS可分为外源性（医源性）和内源性，其中医源性CS最常见。主要分两种类型：促肾上腺皮质激素（corticotropin，ACTH）依赖性和非依赖性。还有一类称为假性CS。
& && &ACTH依赖性CS占80%～85%，其中70%是垂体分泌过多的ACTH所致，即库欣病，20%是异位ACTH综合征。
& && &ACTH非依赖性CS一般是单侧肾上腺肿瘤造成的，60%为肾上腺皮质腺瘤，40%是肾上腺皮质癌。我们要查房的就是这个肾上腺瘤造成的皮质醇增多症。
& &&&皮质醇增多症的肾上腺皮质腺瘤大多数直径2～4 cm（平均3.5 cm），远大于原醛症的肾上腺瘤大小。重量一般＜50g，大多数10～30g。形状多为圆形或椭圆形，有完整包膜。切面为黄色或金黄色稍呈暗红，很少有出血坏死灶，质地比较均匀。腺瘤一般为单个，两侧机会大致相等。腺瘤由肾上腺束状带样细胞组成，腺瘤周围及对侧的肾上腺组织呈萎缩状态。
& & 而原醛症的肾上腺皮质腺瘤一般较小，仅1～2 cm左右。电镜下瘤细胞呈球状带细胞特征。直径＜0.5 cm者，在病理上难与结节性增生相鉴别。＞3～4 cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。
& && &不同病人临床表现各异，满月脸、水牛背、皮肤紫纹为最经典表现，体重增加和向心性肥胖是最常见的体征。多血质和肌病也是CS一个主要特征。高血压和糖尿病常见。部分患者可能以月经紊乱或精神心理异常为首诊主诉，少数甚至可出现类似躁狂、忧郁或精神分裂症样的表现。严重的骨质疏松可使患者丧失行走和劳动能力。儿童CS以全身性肥胖和生长发育迟缓为特征，其中65%是肾上腺疾病，多数是恶性的。& &&&
& & CS的临床诊断主要依靠实验室和影像学检查，前者主要了解下丘脑-垂体-肾上腺轴系的功能状态，后者注重垂体和肾上腺形态学变化。分两步：定性诊断和病因分型。诊断检查开始前必须排除医源性CS。&&
（一）可疑病例的筛查指征：（1）具有CS特征性的多种表现进行性加重；（2）代谢综合征：糖耐量受损或糖尿病、高血压、高脂血症和多囊卵巢综合征；（3）儿童进行性肥胖并发育迟缓；（4）肾上腺偶发瘤；（5）低促性腺素性功能减退症：女性月经紊乱和不育，男性性欲减退和勃起功能障碍； （6）与年龄不相符的病理特征如骨质疏松（＜65岁）；（二）定性诊断方法1. 推荐下列四项检查至少任意之一项& &（1）尿游离皮质醇（24h-UFC,至少2次）；& &（2）深夜血浆或唾液皮质醇（至少2次）；& &（3）过夜1mg小剂量地塞米松抑制试验(过夜1mg-LDDST)；& &（4）48h-2mg/d-小剂量地塞米松抑制试验（48h-2mg-LDDST）。对于高度怀疑的CS为加速诊断，可联合2项以上推荐的检查。2．不推荐下列检查用于定性（1）任意血浆皮质醇；（2）病因分型检查方法如ACTH水平、大剂量地塞米松抑制试验等。3．诊断标准& &（1） 如果临床表现符合CS，24h-UFC＞正常上限的5倍，无需其他检查即可确诊。结果可疑，需48h-LDDST确诊。& &（2）深夜唾液＞4 nmol/L（145 ng/dL）；& &（3）深夜血浆皮质醇＞50 nmol/L（1.8 mg/dL）；如≤1.8 mg/ dL，可排除CS；& &（4）过夜1mg-LDDST血皮质醇＞1.8 mg/dL。
发表于 13-11-29 18:27:31
jiangjianggo 发表于
离考研还有一个月，一直上班没看书，下载辞职了，打算拼一个月，求救楼主，要月前辈的划重点及复习系列，不 ...
一个月肯定来不及了，不是我打击你啊。而且一个月就算划重点也来不及。只能靠你的底子拼一下了。希望我的这个帖子帮助你。政治、英语你自己好好弄
发表于 13-11-29 21:08:54
赵倩倩倩123 发表于
至于考哪里？暂时保密，呵呵。对于西综，最后一个月，还能做点什么？看您能把这些看似简单的题目分 ...
你卖关子，我也卖一个，哈哈。
论坛马上会有一个全站置顶的帖子，都是“过来人”分享最后一个月能做点什么的经验之谈。我觉得医学生，最后还是看看书，回归书本，多思考，不要总做题，做题不求甚解，不如不做。
发表于 13-11-29 21:40:48
我这个帖子放到了丁香园，回复都3页多了，已经上了推荐版首条。在这里却关注寥寥，唉~
发表于 13-11-30 23:24:36
说说肾上腺瘤的那些事，昨天问大家今天查房会出什么病例，有热心筒子已经猜对了。这也是一个常见于肾上腺瘤病人的疾病。下面这个病例不是西综真题，但却胜似真题。因为这是我在论坛里找的一个病例，应该是一个真实的案例。题目是我参考老贺辅导资料改变而成。希望通过这个病例和大家一起学习一下。here we go!一个患者男性，34岁，2年前出现发作性头痛，伴有恶心、心慌、出冷汗，当地医院查血压170/110 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），先后服用卡托普利等降压药物，治疗效果不佳，血压波动于130-150/80-105 mm Hg。近期发作频率上升，从每2-3个月发作一次至每月发作一次，半年内体重下降3 kg。否认酗酒史及降压药以外的药物应用史。否认家族类似病史。体格检查：上午立位血压140/90 mm Hg；体重67 kg，体重指数22.8 kg/m2，心率76次/min，心律齐，腹部软，未触及肿块，但按压患者腹部时血压突然升高。辅助检查：血常规、肝肾功能正常。1.该患者可能的诊断是：A.原发性高血压&&B.嗜铬细胞瘤&&C.原发性醛固酮增多症 D.Cushing综合征2.为明确诊断，进一步的化验是：A. 甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN） B.血皮质醇 C.醛固酮 D.血生化
3.该患者一般不会出现的代谢紊乱是：A.低钾血症&&B.低钙血症 C.醛固酮分泌增加 D.肾素分泌增加4.若该患者存在直立位低血压的主要原因是：A.&&儿茶酚胺的作用B. 舒血管肠肽的作用C. 肾上腺髓质素的作用 D.P物质的作用首先一起学习一下什么是嗜铬细胞瘤吧。嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是指起源于肾上腺髓质嗜铬细胞产生儿茶酚胺的肿瘤。肾上腺外交感及副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤（paraganglioma，PGL）。与肾上腺及肾上腺外交感神经节起源的肿瘤不同，副交感组织来源的肿瘤极少分泌儿茶酚胺。1.临床表现：嗜铬细胞瘤的诊断首先依赖临床表现。嗜铬细胞瘤的临床表现主要取决于儿茶酚胺的分泌类型、释放模式以及个体对儿茶酚胺的敏感性。高血压是嗜铬细胞瘤患者最常见的表现之一，占90%左右。48%的患者出现阵发性血压升高，肿瘤细胞常同时分泌肾上腺素及去甲肾上腺素；30%患者出现持续性血压升高，肿瘤细胞以分泌去甲肾上腺素为主；另有13%患者血压可在正常范围内。部分患者由于血管舒缩受体敏感性下调及肾素血管紧张索系统受抑制导致血容量不足而容易产生低血压，特别是体位性低血压。有部分嗜铬细胞瘤患者仅表现为体位性低血压，而不伴有高血压。除高血压外，嗜铬细胞瘤还可表现为“头痛、心悸、出汗”三联征。凡出现典型症状，如阵发性血压升高，同时伴有三联征者，其诊断不难。但同时出现典型三联征患者仅占10%左右。10%患者可无临床表现。此外，嗜铬细胞瘤的临床表现多种多样，部分存在许多不典型的表现，如腹痛、呕吐、气促、心肌梗死、心功能衰竭、低血压、反复尿路感染甚至猝死，给诊断带来很大困难。近期数据仍显示18%～60%患者终身未得到确诊，从患者出现高血压至确诊嗜铬细胞瘤的时间平均达3年。有报道在孕期合并嗜铬细胞瘤的病例。怀孕期间血压升高者较常见，但若发生在孕早期（20周以内）应引起怀疑，如出现妊娠糖尿病或出现常见的嗜铬细胞瘤症状或体征，更应引起重视。2.生化检查20世纪年代，Von 建立了尿去甲肾上腺素和肾上腺素及其代谢产物尿香草扁桃酸测定方法，MNs：间羟肾上腺素类似物；CA：儿茶酚胺；MIBG：间碘苄胍铬细胞瘤的诊断水平明显提高。但由于受各种难以控制的因素影响，嗜铬细胞瘤的诊断符合率仅为70%。目前国际上推荐使用血、尿间羟肾上腺素类似物（MNs）主要包括甲氧基肾上腺素（MN和甲氧基去甲肾上腺素（NMN作为嗜铬细胞瘤诊断的首选生化指标。测定血浆MN、NMN诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为97%-99%特异性为82%～96%,测定尿MNN,MN敏感性为96%～97%特异性为45%-82%。血浆MNs能反映肿瘤细胞产生的游离代谢产物，检测方便，不受肾功能的影响。在嗜铬细胞瘤的诊断中，若MNs水平高于正常参考值3倍以上，那么几乎100%患者能明确诊断。当然，在进行检测的采血过程中，患者应处于平卧状态.以免出现假阳性结果。不同部位的嗜铬组织肿瘤可以产生不同的儿茶酚胺激素，肾上腺来源的肿瘤以分泌肾上腺素为主：而肾上腺外来源的肿瘤则以分泌去甲肾上腺素为主；恶性嗜铬细胞瘤及与VHL相关的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素：与MEN2相关的嗜铬组织肿瘤通常分泌肾上腺索及去甲肾上腺素。& &该患者存在较典型的嗜铬细胞瘤的临床表现，有阵发性血压升高伴三联征，且发作频率逐渐增加，因此高度怀疑嗜铬细胞瘤。进一步查血浆MN 441 pg/ml正常范围14-90 pg/ml,NMN 802 pg/ml正常范围19-121 pg/ml均明显升高，故嗜铬细胞瘤生化诊断明确。3.影像学检查影像学检查在明确病灶的位置以及与周围组织的关系上具有十分重要的作用。除了儿童、孕妇或对造影剂过敏，CT及MRI检查均可作为首选的定位诊断方法。嗜铬细胞瘤在CT上表现为圆形或者类圆形的软组织块影，密度常不均匀，恶性者一般瘤体较大，外形不规则，常伴有周围组织的浸润和远处的转移。CT定位诊断的敏感性为77%-98%特异性为29%-92%应首先检查常见的发病部位（腹部及盆腔）。如果没有发现病灶，则应对颈部及胸部进行影像学检查。在功能定位诊断方面，123I标记的间碘苄胍123I-MIBG等具有更高的特异性。MIBG是胍乙啶的芳烷基衍生物，其结构与去甲肾上腺素相似，是去甲肾上腺索运载体的基质，能被肿瘤组织的小囊泡提取并储存，集中于嗜铬组织中使之显影。同时，123I-MIBG显影还能区分嗜铬细胞瘤及其他占位性病灶，明确多发病灶及转移病灶，是肿瘤术前定位及术后随访的重要检查方法，近年来，有文献报道在明确定位诊断，以及排除多发病灶和转移病灶时，应进行[18F]-FDA或[18F]-FDOPA的PET检查。目前，我国MIBG检查的开展存在一定的限制与困难，因此，可选用PET-CT检查，以明确全身是否存在多发病灶或转移病灶，避免漏诊。注：CT增强：B：PET-CT箭头示瘤体]图2 肾上腺CT影像四、围手术期处理& &手术切除肿瘤病灶是嗜铬细胞瘤的首选治疗方法，而成功关键不仅取决于手术医师的技术，更取决于各相关科室医师的协作，包括内分泌科、麻醉科等。首届国际嗜铬细胞瘤专家论坛建议所有生化检查阳性的嗜铬细胞瘤患者术前都应进行适当的药物准备，以阻断儿茶酚胺释放产生的作用。术前准备的目的是使患者血压、心率正常，扩允容量，避免手术诱发儿茶酚胺危象及可能的心血管并发症。本中心曾对40例嗜铬细胞瘤患者进行了回顾性研究，结果显示使用甲磺酸多沙唑嗪控释片进行术前准备的患者，手术过程中的血压较酚苄明更加稳定：并且甲磺酸多沙唑嗪控释片仅需2周左右的术前准备时间，大大缩短了患者暴露于高浓度儿茶酚胺激素的时间，避免了严重急性血管并发症的出现。因此本中心推荐使用甲磺酸多沙唑嗪控释片（4 mg/d），根据血压情况，可逐渐加量至16 mg。& && &该患者嗜铬细胞瘤的临床表现典型，血MN及NMN水平均明显升高，进一步CT检查发现左侧肾上腺占位，病灶强化明显，有坏死：PET-CT检查发现左侧肾上腺占位，未发现其他部位高代谢灶（图2）。在明确诊断后立即予以甲磺酸多沙唑嗪控释片4 mg qd 口服，未再出现阵发性发作，血压维持在120-130/70-80 mm Hg。2周后接受了腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术。术后病理提示左侧肾上腺良性嗜铬细胞瘤（图3）。图3 肿瘤病理切片（HE×200
看完了以上内容，下面公布答案：B A D A
第1、2题就不说了。第3题：儿茶酚胺引起交感兴奋，故交感-肾素-血管紧张素-醛固酮都增加。故有低钾血症。嗜铬细胞瘤患者可有高钙血症，因为嗜铬细胞瘤可分泌甲状旁腺素。第4题：发生直立性低血压可能由于患者长期处于高儿茶酚胺状态，循环血量降低，以及维持站立位血压的反射性血管张力下降所致。
发表于 13-12-1 21:35:42
今天来看一道骨科题目，主要想通过这道题目，来和大家一起学习一下神经定位诊断。
2008年(118～120题共用题干)
患者，男，17岁。半小时前因跳马比赛不慎颈部受伤，初步检查：患者可主动做肩前屈、肘屈运动，但不能主动做肘伸运动，
双下肢软瘫。
118．该患者损伤部位最可能是位于
119．急诊入院后，颈椎x线片未见骨折脱位，最适宜的处理是
A．半卧位，减轻腹部对胸腔的压力
B．平卧四头带颈部牵引
C．气管切开，呼吸机辅助呼吸
D．急诊手术探查颈髓损伤程度
120．患者入院后，出现呼吸道感染，最主要的原因是
A．双下肢软瘫
B．肋间肌瘫痪
C．膈肌瘫痪
D．未联合使用抗生素
& &&&看了一下近几年的骨科题目，惊人的发现脊柱外科的题目几乎每年必考！08年这道脊柱脊髓外伤，09、10年考了腰椎间盘突出症，11年考了脊柱肿瘤、12年考了强制性脊柱炎、13年考了特发性脊柱侧凸......年年不厌其烦的考，而且都是病例题，动辄可是6分！而每道题几乎都会牵涉到定位诊断的问题，而这也是大家永远的痛。定位诊断错了，后面的题目可能也会跟着错。对于已经工作的医师，我们在平时临床工作中也经常遇到脊髓和神经根损伤的病人，其定位诊断具有不言而喻的临床价值，所以月牙我今天想做一个脊柱外科相关的查房——神经定位诊断！内容比较多，但很重要，一定要坚持看完哦！
& &1.首先要明确的是，准确的神经定位诊断一样需要病史、查体及辅助检查来确定。为什么这么说？举两个例子：第一： & & 因脊髓损伤后早期表现为迟缓性瘫痪，后期表现为痉挛性瘫痪，神经障碍平面随着时间的推移而逐渐下移，所以我们不能单从患者的体征上做出判断，往往需要详细询问患者的病史，仔细揣摩影像学资料后再做出判断，若仅从患者的临床体征上做判断，往往导致误诊。第二：对于布朗塞加综合征（脊髓半侧损伤）的诊断，由于脊髓损伤后双侧肢体表现不同，临床也须详细查体和阅片。而涉及椎间盘病变或椎管病变的神经损害定位有时更让人头痛，临床往往借助脊髓椎管造影或肌电图、MRI等来作出诊断。总之，脊髓或神经根损伤的定位问题，需要丰富的临床经验，以及医师的认真细致的检查，反复阅片后才能做出正确的判断。下面就详细说说：
神经定位诊断思路：& & 任何一个神经科患者,我们首先需要解决的定位神经系统损害的特定部位,定位损害部位的最佳方法是进行详尽的病史采集和仔细的体格检查。在解剖定位中,最重要的区域有:肌肉、肌肉神经接头、外周神经、神经根、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下部和脑皮质。下面仅就这些重要区域的神经系统疾病特点来分析神经系统疾病的定位诊断。
一、肌肉疾病& && &肌肉疾病往往引起肌肉近身体中央的对称性无力而无感觉丧失。例如当病人诉及双下肢或双上肢的近端对称性无力时，应观察或询问病人能否不用双手从轿车里出来，蹲下能否自行站起；或病人能否抱动小孩，能否抬起提起重物或者挑水等。值得注意的是肌病造成的无力很少局限于一侧，且真正的感觉障碍不应发生于任何局限于肌肉的疾病。体格检查中应可发现肢体近中央的无力，无感觉丧失，肌肉形态一般正常，没有萎缩和肌束震颤，肌张力通常正常或轻度降低，发射也正常或轻度降低。
二、神经肌肉接头疾病& && &易疲劳是神经肌肉接头疾病的临床特征，肌肉活动时无力加重而休息时恢复。在病史采集中病人也通常会诉及活动后疲劳的休息后缓解的病史。查体时应能显示易疲劳性肢体近端对称性无力，没有感觉丧失，重复性动作试验肌力下降，短暂休息肌力恢复；持续向上凝视造成上睑下垂；无力常呈极端近身体中央性的，肌肉形态正常，没有萎缩或肌束颤动，肌张力和反射正常。
三、外周神经病& && &外周神经病引起的无力通常为末梢性的，常为非对称性，伴有肌萎缩和肌束颤动，感觉改变几乎总是伴随着外周神经病。例如，当病人表现为末梢性下肢无力时，可询问病人是否有跌倒、走路拖曳或鞋前端磨损；当病人表现为末梢性上肢无力时，可询问病人是否长常有持物不牢。外周神经病的症状通常局限于一个特定区域，常引起对称性手套、袜套样无力、麻木、感觉异常，尤其是在糖尿病患者中表现更为突出。病人常有去神经的改变如肌肉萎缩，颤动和肌肉阐搐－肌束颤动。查体时应能显示出末梢的，常是伴有肌萎缩、肌束颤动和感觉丧失的非对称性无力。肌肉张力可能正常或减低。反射常减弱。因常有自主神经纤维受累，可发生皮肤营养改变，如皮肤平滑光亮，血管舒缩性改变（肿胀或温度调节失常），毛发或指、趾甲脱落。
四、神经根& && & 疼痛是神经根疾病的标志。疼痛常被描述为尖锐的，烧灼的和电击样感觉，典型地向尖端或末梢传导或辐射。神经根疾病常因其不对称性无力伴有去神经的证据和感觉丧失而类似于外周神经病。髓外肿瘤早期即可压迫神经根产生疼痛，而髓内肿瘤通常晚期才会产生压迫症状。神经根疾病体格检查中显示对称性无力伴肌萎缩和肌束颤动，肌张力正常或降低，受累肌肉的反射减弱或消失。无力限于一个肌群，感觉丧失发生于相似的皮节分布区，手法牵张（如直腿抬高或颈部旋转）常使神经根疼痛加剧。
五、脊髓疾病& && &脊髓疾病的特点是感觉平面、病理征阳性、直肠膀胱机能障碍。询问病史时应注意：末梢性下肢无力（病人拖脚尖走路或跌倒吗）、末梢性上肢无力（病人有持物不稳吗）、对称性症状（病人上肢或下肢受累大致相同吗）、感觉平面（病人常诉及躯干或腹部的束带感或扎紧感）、括约肌机能障碍（有大小便潴留或失禁吗）。体检通常显示：１、感觉平面以下所有感觉减退（注意临床查出的感觉平面不一定与解剖平面一致）。２、末梢性无力重于近端性无力。３、伸肌和抗重力肌无力比屈肌无力更明显。４、肌张力增高（强直）。５、反射亢进。６、阵挛。７、Ｂabinski征阳性。８、浅表反射消失。９、无显著的肌萎缩或肌束颤动。
六、脑干& && & 颅神经症状＋长束征＝脑干疾病。那么哪些设问可以引导出联合出现颅神经和长束机能障碍的症状呢？询问病人有无轻偏瘫和偏身感觉丧失可发现长束征。长束是交叉的，颅神经不交叉，脑干损伤常产生一侧面部和对侧肢体的症状。例如：脑桥损害累及锥体束和面神经，引起该侧面部和对侧躯体的交叉性无力。体格检查中，颅神经检查可见上睑下垂，瞳孔异常，眼外肌瘫，复视，眼球枕颤，角膜和眨眼反射下降，面部无力或麻木，耳聋，眩晕，构音障碍，咽下困难，腭部无力，悬雍垂偏斜，张口反射减退等；长束征异常可有轻偏瘫，表现上运动神经元性伸肌无力。
七、小脑& &&&小脑疾病可引起共济失调、笨拙、震颤。例如下肢笨拙表现为蹒跚醉酒样步态，上肢笨拙表现为难以完成目的性运动。小脑疾病几乎总是伴随脑干异常，反之亦然。体格检查可见步态蹒跚，步基过大，共济失调，难于行一字步，小脑性震颤以上肢明显。
八、皮质下和皮质疾病& &&&如何确定一种疾病是皮质下还是皮质疾病呢？应该根据以下几点加以分析： １、皮质损害的特殊表现。主侧半球皮质疾病最有帮助的症状是语言不能。非主侧半球皮质机能障碍常造成视空间障碍，病人常有忽略和否认意识。痫性发作几乎总是起源于皮质。
２、感觉缺损的类型。大多数初级感觉形式影响“丘脑”的意识而不需要皮质的感觉，因此有明显麻木、感觉丧失的提示为皮质下损害。皮质性感觉丧失更为精确，比如两点辨别觉，精确定位觉，实体觉，图形觉。
３、运动和感觉缺损的模式。皮质损害累及面部、上肢和躯干，但不累及下肢。即使小的皮纸下损害也累及全部联合纤维，因此皮质下损害引起完全性半侧瘫痪，累及面部、上肢和下肢感觉。
４、视野缺损的表现。视觉通路大部分长度在皮质下，皮质损害一般不影响视觉纤维，视野缺损提示皮质下损害。
小结：神经解剖重要部位的疾病的特点
　　　肌肉疾病——肌无力
　　　神经肌肉接头疾病——肌肉易疲劳性，休息后缓解
　　　外周神经病——非对称性无力，感觉改变
　　　神经根疾病——根痛
　　　脊髓疾病——感觉平面、病理征阳性、膀胱直肠机能障碍
　　　脑干疾病——颅神经症状＋长束征
　　　小脑疾病——共济失调
　　　皮质下疾病——初级感觉障碍，运动和感觉缺损累及面部，上肢和下肢，视野缺损
　　　皮质疾病——语言不能或忽略和否认意识，痫性发作，皮质损害累及面部和上肢，不累及下肢，无视野缺损。
2. 神经定位为什么难？因为病变部位分为脊髓（中枢神经）及神经根和其分支（周围神经），而脊髓和相应的脊神经对相脊柱的节段是不同的，需要分别记忆，不能混淆。
下面是脊髓和脊柱节段的对应关系：
C1-4平对同序数椎骨。C5-T4较同序数椎骨高一个椎骨体T5-8较同序数椎骨高二个椎骨体T9-12较同序数椎骨高三个椎骨体L1-5约平对第10、11、和12胸椎骨上半部S1-5约平对第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨。
举例：C3和第三颈椎同高；C5平对第4颈椎高；T5平对第三胸椎高；T10对第7胸椎高。
3、&& 脊神经31对，借前根连于脊髓前外侧沟；借后根连于脊髓后外侧沟。前根属运动性的，后根属感觉性的，每对脊神经都是由前根和后跟在椎间孔处汇合而成。脊神经干出椎间孔后分为4支，即前支、后支、脊膜支和交通支。& & 后支：为混合性，较细， 肌支：分布于项、背、腰骶部深层肌； 皮支：分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。
& & 前支：粗大，为混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤。人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，但其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。
& & 颈丛（cervical plexus）由第1～4颈神经的前支构成。& & & & 臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成
& & 腰丛由第12胸神经前支一部分、第1～3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成。腰丛的分支：& &
l．髂腹下神经(T12、L1）肌支支配腹壁肌。
2．髂腹股沟神经（L1）肌支支配腹壁肌。
3．股外侧皮神经（L2～3）支配大腿外侧部的皮肤。
4．股神经femoral nerve（L2～4）是腰丛中最大的神经，①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。②皮支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤。最长的皮支称隐神经saphenous nerve是股神经的终支，沿小腿内侧面下降至足内侧缘，分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。股神经损伤后，屈髋无力，坐位时，不能伸小腿，行走困难，股四头肌萎缩，髋骨突出，膝反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。
5．闭孔神经obturator nerve（L2～4）肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤闭孔神经前支发出支配股薄肌的分支先人长收肌，
6．生殖股神经（L1、2）皮支分布于阴囊（大阴唇）、股部及其附近的皮肤。股支支配提睾肌。
骶丛由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支组成。 臀上神经、 臀下神经 、 股后皮神经 、 阴部神经 、 坐骨神经(sciatic nerve)
4、 神经传导束
1、椎体束（皮质脊髓束）：椎体侧束的神经纤维排列顺序，由内到外是：上肢、躯干、下肢的神经纤维。
病理意义：1.脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍；
脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍
2.椎体前束主要支配背部及躯干的肌肉。
3.上运动神经元损伤，发生硬瘫；下运动神经元损伤，发生软瘫。
2、脊髓丘脑束：传导面部以外的痛觉、温度觉和粗触觉。其神经纤维由内到外：颈、胸、腰、骶脊髓节段的神经纤维。故在颈部，此束外侧部的纤维传导下肢的浅感觉、中间部的纤维传导躯干的浅感觉，而深部的纤维传导上肢和颈部的浅感觉。
病理意义：
1.颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍；当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及下肢。
2.脊髓侧索发生病变，脊髓丘脑束完全损害时，在病灶水平以下 的对侧，痛觉和温度觉消失，但病灶位于脊髓的侧方，尚未完全破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区就达不到病灶的节段水平。
3.如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害，则会阴部及其附近痛觉和温度觉消失，而呈半马鞍状（双侧损害时呈马鞍状）。
脊髓横断损害的定位诊断1脊髓完全性横断损害& & 在急性脊髓横断早期，出现急性脊髓休克；约4～6周后逐渐出现横断损害节段平面以下深浅感觉均消失，双侧痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓挫伤、硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。
2脊髓半侧损害（Brown-Sequard syndrome）& &在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对侧受损节段以下痛、温觉减退或消失，触觉存在；早期有皮肤潮红、发热，以后发绀、发冷；在病灶侧与病变节段相应部位，可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓损伤。
3脊髓中央损害&&在脊髓损害节段成分离性和节段性感觉障碍，即痛、温觉消失，深感觉和精细触觉存在。较早出现括约肌功能障碍和皮肤自主神经营养功能障碍，运动功能正常。见于脊髓空洞症等疾病。
4脊髓前角前根损害&&在受损的前角前根支配区出现节段性弛缓性瘫痪；可有肌纤维或肌束震颤，但无感觉障碍。见于脊髓前角灰质炎、脊前动脉梗死等。
5脊髓后角后根及后索损害& &主要表现为节段性感觉障碍。后索损害时，在病灶侧节段水平以下深感觉最先消失、触觉次之，出现感觉性共济失调，而痛温觉和运动功能正常；后根损害时，其支配区早期有剧烈根痛和束带感，以后各种感觉、反射减退或消失；后角受损时，其支配区痛、温觉消失而触觉和深感觉存在，反射减退或消失。见于脊髓神经鞘流或脊膜瘤、椎间盘突出症等。
脊髓节段损害的定位诊断1高颈段C1～C4）
枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。
2颈膨大段（C5～T1）
肩及上肢放射性疼痛，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进；病灶以下感觉障碍，C8～T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。
3胸段(T2～T11)
早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍（感觉平面），腹壁反射减弱或消失括约肌功能障碍。
4腰膨大段(T12～S2)
腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢弛缓性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍。
5圆锥部(S2～尾1))
大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍，膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍，括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。
6马尾部（L2以下）
早期有剧烈的下腰部、骶尾部、会阴部根痛或坐骨神经痛，臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障碍，可有下肢弛缓性瘫痪，膝以下各种反射消失，早期排尿费力、晚期尿潴留。症状和体征两侧不对称。
& && && && &神经节段 检查部位& && && &&&神经节段& &&&检查部位
C2& && && && &枕骨粗隆& && && && & T8& && && && &第8肋间
C3& && && && &锁骨上窝& && && && & T9& && && && &第9肋间
C4& && &&&肩锁关节的顶部& && & T10& && && &第10肋间
C5& && &&&肘前窝的外侧面& && & T11& && && &第11肋间
C6& && &&&指近节背侧感觉& && & T12& && &腹股沟韧带中部
C7& && & 中指近节背侧感觉&&L1 T12& & 与L2间上1/2处
C8& && &&&小指近节背侧感觉& &&&L2& && && & 大腿前中部
T1& && && &&&肘前窝的尺侧面& && & L3& && && & 股骨内髁
T2& && && && && &腋窝& && && && && && && &L4& && && && &内踝
T3& && && && &&&第3肋间& && && && && &L5& && &&&足背第三跖趾关节
T4& && && & 第4肋间（乳线）& &&&S1& && && & 足跟外侧
T5& && && && &第5肋间& && && && && &&&S2& && && &&&腘窝中点
T6& && && &第6肋间（剑突水平） S3& && & 坐骨结节
T7& && && && &&&第7肋间& && && && && & S4-5& && &肛门周围（作为一个平面）
运动检查的关键肌
神经节段& && &相应的检查肌群& && &神经节段& &&&相应的检查肌群
C5 屈肘肌& &&&（肱二头肌、肱肌） L2& && && & 屈髋肌（髂腰肌）
C6 伸腕肌& &（桡侧腕长、短伸肌） L3& && && &伸膝肌（股四头肌）
C7 伸肘肌& &&&（肱三头肌）& && && &&&L4& && && &&&踝背伸肌（胫前肌）
C8 中指屈指肌（固有指屈肌）& && & L5& && && &&&长伸趾肌（拇长伸肌）
T1 小指外展肌（小指展肌）& && && & S1& && && &&&踝跖屈（腓肠肌、比目鱼肌）
髓内、髓外、硬脊膜内外病变的定位诊断
1脊髓病变上界的确定
主要依据于：早期根痛于节段性症状；各种感觉消失的上界；反射消失的最高节段；棘突叩击压痛明显部位。由于相邻的上下两个感觉神经根支配的皮节区有重叠，故节段性感觉障碍常以感觉减退或过敏带之间的界限为病变的上界。
2髓内与髓外及硬膜外病变的鉴别
髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短，一般无椎管梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动障碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。皮肤营养障碍少见，括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。
发表于 13-12-5 20:29:30
2008年(113～114题共用题干)
患者，男，53岁。l周来无诱因终末血尿3次，无发热，无尿频、尿痛等不适。吸烟史20年。胸片示陈旧肺结核，尿镜检有大量红细胞。
113．对该患者最可能的诊断是
A．急性肾炎
114．下列进一步检查项目中，对该患者明确诊断帮助最大的是
A．尿细胞学检查
B．静脉尿路造影
C．尿路B超
D．膀胱镜检查
& &&&这道题目本身不是很难，但是鉴于泌尿系统肿瘤的病例题目好久都没有考过，而且今年来考题难度增加，如果只停留在这道题目的水平上“吃老本”，势必会在来年考试中隐患重重。所以在考前这一个月，我来“借题发挥”一下，给大家讲讲泌尿系统常见肿瘤的诊疗方案。这次专题分三次，今天是第一次，每次都讲一个肿瘤。
14年的应届考生肯定对此题很了解，也知道了答案，那么我们先就题论题。本题中患者是一个中年男性，急性起病，主因“终末血尿1个月”来诊。无发热，无尿频、尿痛等下尿路症状。题中没有明确说有尿痛，那么该血尿就是所谓的“无痛性肉眼血尿”，所以大家要高度怀疑“肿瘤”，但是大家也不要看见这个“无痛性肉眼血尿”就认定是肿瘤，上次说的前列腺增生症，也会无痛性血尿哦，还记得么。那么有下尿路症状的血尿说明什么：感染！结核！如果还尿痛，可能是结石。那么113题答案锁定在B,C上。似乎已经没什么线索了啊，错！还要仔细分析“血尿”的情况，看到“终末”两个字了吧，这是本题的突破口！终末血尿一般说明病变部位在下尿路，包括“膀胱三角区、膀胱颈部、尿道”，那么本题答案迎刃而解。而上尿路和膀胱其他部位的病变所致血尿均为全程血尿，所以不是肾癌。
下面看114题，膀胱癌的明确诊断，必须往病理上靠，那么本题答案锁定：A、D，影像学再厉害，也不敢“明确诊断”，虽然临床上的很多肿瘤都是靠CT\MRI。所谓“尿细胞学检查”又名“尿病理”，就是把患者尿液里的渣子沉淀出来，做病理涂片，找肿瘤细胞。该方法简单易行，但是灵敏度不高。而膀胱镜检查则是膀胱肿瘤的诊断“金标准”。下面我们通过膀胱镜的一些视频截图，来看看膀胱癌的真面目：
膀胱镜不仅可以诊断，而且用于治疗，经尿道膀胱镜检查，肿瘤电切术（TUR-BT）可以用来治疗非浸润的、表浅的膀胱肿瘤。
而切下来的瘤子，常规送病理检查。
以上的知识点算是常识，下面我们系统的学习一下膀胱肿瘤，争取能应付未来的题目。
膀胱癌90%以上是移行细胞癌，其预后程度主要决定于癌侵润程度，因此，治疗方针的选择主要依据 [膀胱壁内侵润深度] ，[组织异性度]，[转移的有无]这三方面。
膀胱壁内侵润深度的判别 主要依靠B超，CT, MRI和TUR-BT的病理，其中，TUR-BT的病理是最可靠的指标。
治疗方法的选择标准：
1，分期法 （根本治疗原则）
Stage (TNM)------治疗方法------辅助疗法
Tis N0 M0--- BCG膀胱内灌注
Ta N0 M0--- TUR
T1 N0 M0--- TUR----------------BCG膀胱内灌注
T2 N0 M0--- 膀胱全切术
T3a N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗
T3b N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗
T4 N0 M0--- 化疗
N1-3 and/or M1--- 化疗
注意： 膀胱部分切除术，在膀胱肿瘤治疗中原则上是不能用的，只有在下面情况下采用：
（1）膀胱息室内的肿瘤，无全切适应征，但又无法TUR-BT者
（2）膀胱内合并其他疾病，须一并处理者
2，上皮内癌（Tis）（1）BCG膀胱内灌注作为第一选择，60-70%病人能得到治愈(CR)
(2) 注意BCG膀胱内灌注对前列腺部尿道无效
（3）BCG膀胱内灌注无效者，可改用其他抗癌剂灌注，若有侵及倾向，应尽早行膀胱全切术。
3, 表浅性膀胱肿瘤（Ta, T1）
(1) 首选TUR-BT
(2) TUR-BT后50-70%将复发，复发者10%将变成侵润型
（3）伴有cis或者T1合并grade3者，TUR-BT术后应BCG膀胱内灌注
（4）对于表浅性膀胱肿瘤，即使单纯BCG膀胱内灌注疗法，也能达到50-60%治愈
（5）复发性T1合并grade3者，可以选择膀胱全切术（目前还有争议）
4，侵润性膀胱肿瘤（T2a-T3b, N0, M0）
(1) 原则上选择膀胱全切术
（2）5年生存率，T2a 60-80%, T2b 40%, T3 20-30%
(3) 这期病人多数伴淋巴结转移，所以术中应行所属淋巴结廓清术
（4）T2b 和 T3 病人可以术前或者术后行化疗 （目前还有争议）
（5）T2a 病人也可以考虑TUR-BT, 或者动脉灌注化疗，或者合并使用放疗 （目前还有争议）
5，T4或者有转移者
（1）姑息疗法，全身化疗
（2）M-VAC是最常用化疗方法，还有CMV, CISCA等疗法
（3）全身化疗后，T3以下并转移灶消失者，可以考虑选择膀胱全切术
（4） 为缓解疼痛，可以用放疗
如果想知道最新化疗方案，请点击：
下面继续问大家2个问题，作为本次查房的课后作业：
1.如果这个病人需要住院治疗，除了常规检查（胸片、心电图外）你还给他做什么检查？为什么？
2.如果患者膀胱镜病理证实为浸润性粘膜肿瘤，已达固有层，未达肌层，我们建议患者行什么治疗方案？该方案的具体步骤（手术切除范围）有哪些？
希望大家用心学习，按时完成作业哦！
发表于 13-12-7 12:00:41
赵倩倩倩123 发表于
楼主还继续么？比如乳腺癌？肺癌？甲状腺癌？胃溃疡十二指肠溃疡？结肠癌？骨结核与肿瘤？
发表于 13-12-7 20:27:24
& &如果我没记错，从08年有病例分析题以来，还没考过关于前列腺癌的病例题。所以今天不才根据临床上的经验，写了一道题目，挺简单，主要是为了帮大家认识前列腺癌这个病。因为本题不是历届真题，所以无现成答案，正好也可以考考大家。而且题目都是多选，大家小心呀。废话不多说，列为上眼呐！ here we go ！！
男性患者，70岁，尿频3年，加重1周来就诊，患者3年来小便次数增多，平均每2次间隔不到2小时，夜晚起夜4-6次，伴尿线变细，排尿费力。曾服用哈乐、保列治等药物，效果不佳。就诊于你的门诊。直肠指诊发现前列腺三度大，未触及结节。
1、明确诊断，首先给患者的检查（多选）：
A.前列腺B超&&B.血psa检查&&C.尿常规+培养&&D.尿流率检查
2、患者检查及化验结果回报：B超示前列腺体积70ml。血清总psa：7.1ng/ml，游离psa：0.83ng/ml.为明确诊断，进一步的检查有：（多选）
A、前列腺MRI& &B、盆腔CT& &C、前列腺穿刺&&D、尿流率检查
3、目前该患者的诊断是？（多选）
A、前列腺增生&&B、前列腺癌& &C、血psa增高& & D、前列腺炎
上图示经直肠前列腺穿刺术
上图示： 前列腺见一2.4cmX2.3cm低回声结节，形态规则，边界清晰，CDFI显示血流丰富
B： 膀胱& &&&C：中央带& && &FS：前方的纤维肌性间质
P ：周边带& &SV：精囊& && &T:过渡带& &&&U：尿道
上图示:前列腺癌根治手术.手术包括切除全部前列腺和精囊,然后重建通向膀胱的尿道.这种手术一般只使用于年轻人.
发表于 13-12-8 23:01:21
上期答案揭晓，第一题：明确该患者诊断的检查是：ab,就病史和查体来看，患者至少有两个诊断，比较明确的是前列腺增生，只需要再做个B超进一步看看前列腺多大就可以了。而老年男性，前列腺增生，服用药物效果不佳，不能忽略癌症的可能，所以要常规做血psa化验。而尿流率，只是前列腺增生患者有排尿困难，为了明确究竟是尿道梗阻还是膀胱功能降低造成的排尿困难而做的进一步检查，不是为了明确诊断，所以不选，尿常规对诊断无特别帮助。
第二题：A、C。而我们通过psa的结果，高度怀疑这个病人有癌变的可能，所以建议患者做穿刺，排除癌的可能。而MRI对于前列腺癌的诊断也具有很大帮助。
第三题：A、C。患者目前前列腺增生诊断明确，而癌症只是怀疑，不能诊断。
GMT+8, 16-7-2 01:19
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