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你可能喜欢早期胃癌的内镜诊断与微创治疗 2011年第8卷第3期 | 39康复网 | 医源世界
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早期胃癌的内镜诊断与微创治疗
来源：中华现代外科学杂志 作者：倪佳祺，燕 敏(审稿)作者单位：200025 上海，上海交通
摘要: 【关键词】 早期骨癌。诊断。微创治疗
胃癌是比较常见的消化道肿瘤之一。进展期胃癌的预后不佳，年生存率仅20%～40%，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的5年生存率高达80%～90%。...
专题推荐：
【关键词】& 早期骨癌;内镜;诊断;微创治疗
　胃癌是比较常见的消化道之一。进展期胃癌的预后不佳，年生存率仅20%～40%，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的5年生存率高达80%～90%。许多文献显示，大约半数EGC患者无任何症状[1]。出现症状时往往已经是进展期胃癌。因此，如能在胃癌的早期阶段检查出并给予相应的治疗，对于提高术后生存率和生活质量有着深远的意义。本文对早期胃癌的内镜诊断及微创治疗方法进行综述。
　　1 诊断早期胃癌
　　1.1 EGC的定义
　　EGC是指局限于黏膜内或黏膜下层的胃癌，无论病灶大小或有无淋巴结转移。最新的第14版《日本胃癌规约》将早期胃癌的分类系统与进展期胃癌的Borrmann分型纳入同一个体系中，用阿拉伯数字0～5型来表示，其中0型为浅表型胃癌，1～4型分别对应Borrmann Ⅰ～Ⅳ型进展期胃癌，5型胃癌则为无法分类的胃癌。对于0型胃肿瘤，巴黎共识给出的定义是&形态学判断为浸润深度不超过黏膜下层的肿瘤性病变&。巴黎分型参照JGCA的早期胃癌形态学分类，将0型胃肿瘤分为息肉型(0～Ⅰ型)、浅表型(0～Ⅱ型)和凹陷型(0～Ⅲ)三大类;组织类型分为高、中、低分化腺癌、黏液性腺癌和印戒细胞癌等。对早期胃癌的诊断主要依靠内镜及病理检查。
　　1.2 EGC浸润与淋巴结转移
　　肿瘤侵犯深度与早期胃癌的淋巴结转移关系密切，一旦癌肿侵及黏膜下层，淋巴结转移率显著地增高。杨秋蒙等[2]报道早期胃癌淋巴结转移率为11.1%，黏膜下淋巴管转移率为22.1%，局限于黏膜内的N(+)/ly(+)分别为 2.6%/2.3%，侵犯至黏膜下层的N(+)/ly(+)分别为21.5%/46.1%。朱正纲[3]报道：局限于黏膜层内的EGC淋巴结转移率约为3%～17%，一旦癌肿侵及黏膜下层，淋巴结转移率即显著增高，可达13%～30%，且转移范围扩大，甚至累及第二、第三站。冯润华等[4]通过对137例早期胃癌患者病理特征及淋巴结转移的分析，发现57例黏膜下癌中，有13例发生淋巴结转移，淋巴结转移发生率为22.8%，明显高于黏膜内癌的7.5%(P<0.05)。
　　1.3 EGC的诊断方法
　　EGC术前的诊断多采用X线造影、CT检查、内镜活检和超声内镜，尤其内镜检查是诊断消化道病变的主要手段。近10年来，出现了许多内镜领域里的新技术，对于提高EGC的检出率有很大的帮助。
　　1.3.1 放大内镜(ME)
　　放大内镜能清晰地显示观察部位胃黏膜的小凹开口和微血管等细微结构的变化。用于鉴别正常上皮、炎症、肠上皮化生及早期肿瘤，也可判断肿瘤浸润的深度和范围。在放大内镜下早期胃癌胃小凹通常变小甚至消失，小凹开口不规则，排列紊乱，可呈分支状等改变。微血管通常出现多形性及直径的改变[5]，Yao等[6]发现分化型早癌在放大内镜下边界清楚，癌变区域上皮下毛细血管和集合静脉消失;而未分化型早癌不破坏表层上皮，因此可观察到上皮下的毛细血管。Niwa等[7]用细胞内镜通过观察异常的胃壁腺管结构和不规则的细胞核来诊断早期胃癌及腺瘤，与病理有较好的一致性，但是，其主要不足为观察深度的局限。
　　1.3.2 共聚焦激光显微内镜(CLE)
　　共聚焦激光显微内镜是由共聚焦激光显微镜整合于传统电子内镜的头端而成，除作普通电子内镜检查外，还能进行共聚焦显微镜检查，使胃肠道腔内的活体显微成像成为可能。在行共聚焦显微内镜检查时，需使用荧光对比剂，以便成像对比鲜明。
　　在共聚焦图像里可清晰分辨胃小凹的形状、胃小凹的正常上皮细胞形态和杯状细胞等的异常表现，郭玉婷等[8]在一项研究中发现CLE对肠化生诊断的敏感性、特异性分别为98.1%和95.3%。张建娜等[9]首次用CLE对胃小凹进行分级，发现胃癌患者的共聚焦图像与正常者有着明显不同，其胃小凹消失，在高、中分化管状腺癌中可见大小形态不一且不规则排列的腺管结构，腺管之间有共壁、背靠背现象;低分化管状腺癌和印戒细胞癌者无明显腺管结构，可见散在黑色的肿瘤细胞。Kitabatake等[10]用CLE对27例早期胃癌的患者进行检查，胃癌组织的共聚焦内镜特点为腺体和黏膜微血管排列不规则，结果显示共聚焦图像与组织学图像对应性好，诊断准确率达到94.2%和96.2%。共聚焦内镜还可以清晰地显示黏膜层微血管的形态。刘红等[11]发现分化型早癌的血管相对丰富，直径及形态大小不一;未分化型的血供相对较少，不规则的短分支状血管常见。
　　1.3.3 光学相干断层成像(OCT)
　　OCT是一种能对组织浅表微结构进行断层成像的新技术，原理类似于超声成像，区别是其用远红外光波代替声波来测量反射光波的强度，通过测量光在靶组织中后向散射光的时延实现分层成像，探测深度在2mm左右，虽然其光学相干断层成像检测深度不及超声内镜，但分辨率比超声内镜更强，可达10&m，可清晰分辨黏膜层、黏膜下层的结构，分辨病变组织和正常组织[12]。
　　2 早期胃癌的治疗方法
　　2.1 EGC的内镜下治疗
　　传统外科是治疗EGC的主要手段。随着胃镜设备及附件和操作技术的不断发展和革新，外科手术微创化深入人心，内镜下治疗已成为早期胃癌治疗的主要方法之一。目前内镜下治疗EGC的报道有微波治疗、激光治疗、药物注射治疗、EMR和ESD，目前公认的是后两种治疗方法。
　　2.1.1 内镜下黏膜切除术(EMR)
　　EMR是通过吸引及钳子将病变处牵起后借助全套器切除的方法。操作方法大致可归纳为两种类型：(1)不使用吸引法，代表有息肉切除法和黏膜剥脱活检法;(2)使用吸引法，代表有透明帽法和套扎器法。EMR成功的关键在于足量的黏膜下注射及病灶的完全抬举，以便完全切除及防止穿孔，同时可排除黏膜下浸润病变(抬举征阴性)。
　　目前EMR的适应证为：(1)病灶直径<2cm，内镜诊断为黏膜内癌;(2)高分化腺癌;(3)凹陷型病变表面未形成溃疡者。
　　2.1.2 内镜下黏膜下层切除术(ESD)
　　ESD是使用高频刀切开病变周围黏膜并剥离黏膜下层的切除方法。与EMR相比，ESD的治疗优势有：可以一次切除较大的病变从而避免分块EMR带来的病变复发;对完整切除的病变组织进行病理检查。其最大特点是能够控制病灶切除的范围，即便是累及黏膜下层的部分溃疡病灶也能被切除，但对有溃疡且抬举征阴性的病灶行ESD治疗时须严格掌握指征。
　　目前对ESD适应证的确定仍存争议。2010年日本胃癌治疗指南对于ESD的绝对适应证如下：2cm 以下的肉眼可见的黏膜内癌(cT1a)，组织类型为分化性(pap，tub1，tub2)。无论何种大体类型，限于UL(-)。扩大适应证：(1)2cm 以上UL(-)的分化型cT1a;(2)3cm 以下的UL(+)分化性cT1a;(3)2cm以下UL(-)的未分化型cT1a, 无脉管侵犯的情况下，淋巴结转移危险性较低，可扩大适应证范围。这些病变采用EMR切除不完全的可能性较高的情况可行ESD。但是，对于扩大适应证，ESD 缺乏足够的临床证据，仍是一种应谨慎选择的试验性治疗方法。
　　2.1.3 内镜切除率与并发症
　　日本10家医院报道了EMR治疗3087例早期胃癌，其中因切除不完全而复发66例(2.1%)，术后1年以上复发61例(1.9%)，复发后再次行EMR治疗或剖腹手术治疗[13]。ChungIK等[14]报道了952例早期胃癌行1000次ESD，整体切除率95.3%，完全整体切除率87.7%，垂直切缘残留1.8%，分次切除4.1%，其中延时出血率15.6%，大出血率(需要输血)0.6%，穿孔1.2%，需手术的并发症有0.2%。Oda等[15]报道ESD和EMR的3年累积无复发率分别是97.6%和92.5%，认为ESD和EMR是治疗早期胃癌的可能标准方法，且ESD的1次切除率高和局部复发率低。
　　2.2 腹腔镜胃切除术
　　早期胃癌的腹腔镜手术严格遵循与传统开腹手术完全一致的肿瘤根治原则[16]：(1)强调肿瘤及周围组织的整块切除;(2)足够的切缘;(3)合理的淋巴结清扫;(4)肿瘤操作的非接触原则。
　　2.2.1 手术方式
　　腹腔镜辅助远端胃切除术(Laparoscopy-assisted distal gastrectomy,LADG)、腹腔镜辅助近端胃切除术(1aparoscopy-assisted proximal gastrectomy，LAPG)、腹腔镜辅助全胃切除术(1aparoscopy-assisted total gastrectomy，LATG)。术式选择原则主要取决于病灶的部位。对早期胃癌，根治手术要求切缘距离肿瘤2cm以上。如今腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)被作为早期胃癌的主要治疗方法。
　　2.2.2 腹腔镜胃癌根治术的淋巴清扫范围
　　根据淋巴结清扫范围，适用于早期胃癌根治术可分为：(1)Dl式(清扫第l站淋巴结);(2)D1+&式(D1+No.7，下部癌是D1+No.7、8a);(3)D1+&式(D1+No.7、8a、9);(4)D2式(清扫第1站加第2站淋巴结)。早期胃癌的淋巴结清扫的适应证[17]如下：(1)D1+&式适用于不适合内镜下黏膜切除(EMR)的黏膜内癌(M)和直径&1.5cm且无明确淋巴结转移(N0)的分化型黏膜下癌(SM);(2)D1+&式适用于直径>1.5cm且N0的SM和虽有胃周围淋巴结转移(N1)但肿瘤直径&2cm的早期胃癌;(3)D2式适用于有明确N1且肿瘤直径>2cm的早期胃癌或有第2站淋巴结转移(N2)的早期胃癌。
　　2.2.3 消化道重建方式
　　LADG术后重建方式：主要有毕Ⅰ式、毕Ⅱ式或Roux-en-Y式3种重建方法。毕Ⅰ式吻合较毕Ⅱ式吻合更符合生理。反流性胃炎、倾倒综合征、营养不良、输入袢综合征、胆囊结石等远期并发症的发生率明显减少。因此在吻合无张力的情况下以毕Ⅰ式重建为佳。在不适合行毕Ⅰ式时多选择毕Ⅱ式。但最近研究表明，Roux-en-Y重建术后胆汁反流、残胃炎、吻合口瘘和残胃癌发生率更低[18]。
　　LATG术后重建方式：主要有Roux-en-Y术或空肠间置术。这两种重建方式又根据是否构建代胃储器及储袋形状、位置的不同演化出各种不同术式，具体哪种方式更好尚无定论。LATG术后重建方法目前国内外均以Roux-en-Y术为主[19]。LAPG术后重建方式：主要有食管残胃吻合术或空肠间置术。
　　2.2.4 腹腔镜外科治疗早期胃癌的安全性和根治性评价
　　日本内镜外科学会(Japan Society for Endoscopic Surgery，JSES)调查了以往全国性的胃癌手术，发现行腹腔镜胃癌根治呈现逐年增多的趋势。腹腔镜胃癌根治术的手术方式以LADG为主，LATG和LAPG也在逐年增加：随着腹腔镜技术的不断成熟和手术器械的不断发展。腹腔镜胃癌根治术的并发症发生率正逐年下降。年共行腹腔镜胃癌根治术8449例。术中并发症发生率：LADG 1.7%(112/6615)、LATG 2.1%(22/1023)、LAPG 1.3%(11/811)，术后并发症发生率：LADG 8.2%(543/6615)、LATG 14.1%(144/1023)、LAPG 9.1%(74/811)[20]。
　　术后5年无瘤生存率是评价恶性肿瘤手术治疗的安全性和根治性的重要指标。2007年Kitano等[21]在Annals of Surgery上公布了一项多中心、大样本回顾性研究，包含日本16个中心1294例接受腹腔镜早期胃癌根治术患者。结果显示腹腔镜与开腹手术具有相同的肿瘤根治效果。经过36(13～113)个月的中位随访，ⅠA、ⅠB和Ⅱ期【国际抗癌联盟(UICC)分期】患者的术后5年无瘤生存率分别为99.8%、98.7%和85.7%，而LADG、LAPG和LATG的术后5年无瘤生存率分别为99.4%、98.7%和93.7%。术中和术后并发症发生率分别为1.9%和12.9%，病死率为0，中转开腹率为1.1%。2009年韩国Lee等[22]回顾性对照研究了施行远端胃癌根治术的早期胃癌患者，腹腔镜组(LADG)106例和传统开腹组(ODG)105例。55个月的中位随访结果显示，5年生存率分别为95.9%和94.9%，两组差异无显著性。上述研究结果显示腹腔镜与传统开腹手术一样可获得相同的肿瘤根治效果，同时具有创伤小、恢复快、出血少、疼痛轻，并发症和病死率更低的优势。
　　3 结论
　　早期胃癌是一种可治愈的疾病，创伤小，功能保存等治疗方法已被提出。诊断早期胃癌仍然需要借助内镜检查及病理诊断，随着内镜下各种新技术的普遍开展和内镜医师经验的不断丰富、各学科之间的协作增强，早期胃癌的检出率在不断地提高。同时，在考虑治疗方法时，应优先保证治愈率，而不是追求更小的创伤。淋巴结转移是最重要的预后因素，影响治疗方案的选择和随访计划，以及原发病灶的浸润深度是最重要的因素来预测淋巴结转移。准确的肿瘤组织学判断及淋巴结转移的评估对于该疾病的治疗至关重要。
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