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慢性硬膜下血肿
神外 颅内血肿的定义
是脑损伤中最常见最严重的继发性病变，当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状。
血肿分类 按血肿的来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
按伤后至血肿症状出现的时间可分为：急性血肿 3天内）、亚急性血肿（3天后至3周）、慢性血肿（3周以上）。
慢性硬膜下血肿定义 硬脑膜下血肿是指血肿位于硬脑膜下腔，约占颅脑血肿的40%，是颅内血肿最常见的类型。
定义：慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，伤后3周以上出现症状者。
慢性硬膜下血肿的发病机制 目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识，有文献报道约50%~84%的患者有明确的头部外伤史。
由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液聚集于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜。
好发于老年人，老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。
部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。
慢性硬膜下血肿病因及临床表现 慢性硬膜下血肿常在伤后三周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。
病因： 慢性硬膜下血肿常好发于50岁以上老人，老年性慢性硬膜下血肿最主要原因是颅脑外伤。老年人颅内压相对较低，一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止，容易形成血肿并产生包膜。
中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病，而老年人因动作迟缓、
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慢性硬膜下血肿知识普及
慢性硬膜下血肿1.慢性硬膜下血肿是个什么样的疾病？从解剖学来讲，它是发生在硬脑膜和脑蛛网膜之间的慢性出血，由于形成过程缓慢而有别于急性期，血肿多为液态，对脑组织产生的压力也是渐进的，临床上初始症状较轻，以后随着颅内压的持续增高而逐渐加重。临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有、淡漠和智力迟钝等状，少数可有偏瘫、失语和局源性等局源性脑症状。本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。2.慢性硬膜下血肿是怎么发生的？慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚，发病原因一般认为与外伤有关，但有一部分病人确实没有外伤史，但颅内也发生了慢性硬膜下血肿，因此有学者认为：慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑创伤以外的疾病。目前公认的出血原因可能是老年人脑组织相对萎缩颅腔相对增大有关，遇有外伤后，脑组织和颅骨相对运动，使脑表面进入失状窦的桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白过度溶解，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致新生包膜的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿不断扩大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血肿？本病多见于老年人和6个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间（3周以上），逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状，均应考虑发生本病，应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者，临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别，但ＣＴ、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法，及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳，均应ＣＴ复查。4.如何诊断慢性硬膜下血肿？影像学检查是确诊该病的唯一方法，最常用到的是头颅CT的检查，当血肿在CT片中呈现等密度（和脑组织的的影像相当）而边界不明显时，需要做头颅MRI检查。6.那些人需要做CT检查？分两类人：一类是有明确的外伤史，40岁以上的人头外伤后3日内具体情况，头颅CT可查、可不查，但2周后一定要复查，40岁以下的，如果有典型脑震荡（伤后有一过性昏迷，醒后感头痛、头晕等，有逆行性健忘，头CT检查未见异常）表现的人，两周后也一定要复查头CT。另一类是没有明确的外伤史而出现肢体活动障碍、言语不利、、智力障碍等症状时，无论年龄大小，尽早做头颅CT或头颅MRI检查。7. 如何治疗？吃药管用吗？一般来讲，该病无药可医，有人试图通过应用活血化瘀类的药物加快血肿的吸收，却往往得到相反的结果——血肿量进一步增加了，原因就如发病机理一样不得而知，近来有医生报道单纯用阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿也取得良好效果，不过尚属探索阶段。通常认为手术是唯一的治疗方法。但随着治疗病例不断积累，经验的不断丰富，我们发现这个病有时并不像想象的那么简单，有一些特殊病例需要有经验的神经外科医生制定出合理的个性化治疗方案。8.手术是怎么做的？手术风险大吗？一、首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。1、钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5日拔除。2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囱未闭者，可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针0.5～1.0cm即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以15～20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小，则需改行剖开术。二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。剖开方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5天。对双侧血肿应分期分侧手术。三、术后血肿复发的处理：无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有血肿复发的问题。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。10. 慢性硬膜下血肿有特殊类型吗？有特别提醒注意的吗？慢性硬膜下血肿决大部分呈液态，表现为酱油样或咖啡水样，但有一部分是由慢性硬膜下积液（清水样的脑脊液）发展而来，这需要观察，并非一定手术不可。另一部分慢性硬膜下血肿包膜很厚，或者大部分机化甚至钙化，质地坚韧或坚硬，这就需要开较大骨窗手术了，也就是我们常说的开颅手术。总之，对于老人尤其是上年纪的，千万别轻视了轻微的头外伤，另外，对于自己或周围的朋友、亲人，如果出现了肢体活动受限、言语不利等耳熟能详的症状时，千万不要自作主张，要及时就医。
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慢性硬膜下血肿有哪些症状？
全网发布： 04:46
1. ：婴幼儿常伴有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。成人伴有呕吐、视神经乳头水肿。2.精神异常：、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。3.局源性脑症状：少数偏瘫、麻木、失语和局灶性等。
&结合外伤史和CT、MRI可做诊断，MRI优于CT。
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神经外科分类问答哪些慢性硬膜下血肿患者使用阿托伐他汀可避免手术？_神外资讯_传送门
哪些慢性硬膜下血肿患者使用阿托伐他汀可避免手术？
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【Ref: Liu H, et al. J Neurosurg. 2016 Jul 29:1-10. [Epub ahead of print]】慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）常累及老年人。随着人口老龄化，CSDH的发病人数越来越多。钻孔引流术是CSDH的标准治疗方案，但是有发生急性出血、感染、癫痫、脑水肿、张力性气颅和脑复张失败等风险。目前认为，新生血管受损和局部炎症反应是导致CSDH进展的机制。已有研究表明，他汀类药物促血管形成和抗炎症作用，在一定程度上对部分CSDH患者可以安全和有效地控制病情进展，改善神经功能。但哪些患者对他汀类药物敏感？南京医科大学附属脑科医院的Hua Liu等开展相关临床研究，结果发表在2016年7月的《J Neurosurg》在线上。从2012年2月至2014年8月，该多中心前瞻性随机对照研究将80例CSDH患者进行随机分配，阿托伐他汀治疗组46例，安慰剂对照组34例。前者每日口服20mg阿托伐他汀1-6个月。在治疗前和治疗中的1周、2周、1月、3月和6月对患者的神经功能进行评估。随访1月、3月、6月和12月时，CT扫描评估血肿的体积和血肿密度。如果发现患者的GCS评分下降2分或以上、Markwalder分级（表1）增加1级、血肿体积增加＞10%或中线移位＞1cm，转为手术治疗。主要结果为Markwalder分级以及mBI指数评估每日活动能力（activities of daily living，ADL），次要结果为12月时的复发率。表1. Markwalder分级标准。两组患者在年龄、性别、头颅外伤史、既往病史、入院时Markwalder分级、mBI指数、偏瘫和CT扫描结果方面无显著性差异；但是他汀治疗组转手术的患者比例显著低于对照组（43.5%比94.1%，p=0.001）；从保守治疗至手术干预的时间亦显著延长（17.1天比12.55天，p=0.018）。按照是否需要手术，进一步将他汀治疗组分为手术组和非手术组，两亚组患者在年龄、头部外伤史和既往病史等方面无显著差异，但是非手术组的女性比例显著高于手术组（p=0.016）。入院时的Markwalder分级、ADL分级、偏瘫发生率和血肿体积亦存在显著性差异（p=0.002，p=0.001，p=0.001，p=0.012）。多因素logistic回归分析发现，总体上阿托伐他汀可显著降低手术干预率。在他汀治疗的患者中， Markwalder分级2-4级、ADL分级为严重或生活完全无法自理时可增加手术干预率，而女性是手术干预率低的独立因素（表2）。表2. Logistic回归分析法评估影响手术干预率的因素。综上所述，阿托伐他汀在一定程度上可以缓解CSDH病情，但必须严密观察，以及时发现需要手术干预的患者。女性、入院时Markwalder分级、ADL评分较优的患者，阿托伐他汀药物的治疗效果明显。（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）相关回顾神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦！！！打开手机微信（6.3.16以上版本），找到订阅号中的神外资讯公众号，打开并点击右上角头像，进入神外资讯详细信息页面后，选择置顶公众号，这样您就可以将神外资讯置顶啦！从此，重要信息不再错过哦！《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。
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硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，可分为急性、亚急性和慢性三种。硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽、血管本身缺陷、凝血过程障碍引起。急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍等。年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅内高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅内间隙相对增大，颅内高压症状相对较轻。动脉硬化患者容易出现神经及精神症状。慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅内压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤硬脑膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术越早脑组织受压越轻，脑功能恢复则越快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。
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硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，可分为急性、亚急性和慢性三种。硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽、血管本身缺陷、凝血过程障碍引起。急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍等。年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅内高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅内间隙相对增大，颅内高压症状相对较轻。动脉硬化患者容易出现神经及精神症状。慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅内压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤硬脑膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术越早脑组织受压越轻，脑功能恢复则越快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。
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