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【 一般资料】
男，27岁，汉族，已婚，司机.
右侧腰臀部及下肢疼痛.
【 现病史】
患者缘于半年前在工作中不慎扭伤腰部，导致右侧腰臀部尤其臀部的疼痛，呈针刺、撕裂样弥漫性疼痛，常伴有自右下肢后侧向膝关节牵扯样痛，腰部活动受限。曾在当地医疗机构诊断为坐骨神经痛、腰椎关节紊乱等，经针灸、按摩、服用药物等治疗，效果不佳，近3天来疼痛等不适症状加重，来院。患者自发病以来，饮食、精神尚可，睡眠欠佳；无
【 既往史】
烟酒等不良生活嗜好，既往无肝炎、结核病史，药物过敏史。.
【 体格检查】
T36.2℃P70次/分R20次/分BP130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，查体尚合作。眼、耳、鼻、咽无异常。心肺肝未见异常。
【 专科检查】
在腰部右侧竖脊肌外缘与髂嵴交界处有压痛点，可触及条索样硬结，按压局部有胀痛麻木感，并向右下肢后侧放射，未超过膝关节。患侧臀部有麻木感。让患者做腰部前屈、旋转、起立、下蹲时均受限而使疼痛加重。直腿抬高试验㈠；弯腰拾物试验㈩;4字试验㈠；.
【 辅助检查】
血常规㈠；尿常规㈠。心电图㈠；骨盆x片示：无明显异常.附：腰椎CT.&
1、诊断及鉴别诊断？.2、治疗方法？
附件：点击查看大图
现附上腰椎影像及影像结果，供诸位爱友诊治时参考：
江中浪花　于 18:19:21 发表
再附上几个分层图片，以供诊治时借鉴：
江中浪花　于 18:22:49 发表
本病例比较典型，特发帖予以讨论，希望诸位爱友尽情发表自己的临床观点，在交流中共同提高。鲜花和积分在欢迎你的精彩参与。
江中浪花　于 18:39:12 发表
诊断：骶髂关节扭伤+慢性腰脊劳损
理由：1.压痛。压痛点在骶髂关节的投影区。2.“4字”试验阳性。3.拾物试验阳性
鉴别：1.椎体结核——无低热、盗汗症状。2.急性腰扭伤——结合病史+直腿抬高试验阳性
治疗：扳法纠正错位，然后用中药熏蒸或者隔药艾灸腰骶部。
杏林小屁孩　于 19:10:24 发表
诊 断：臀上皮神经损伤
鉴别诊断：（1）、腰椎间盘突出症：局部封闭不能消除疼痛。腰部有体征，直腿抬高及加强试验可呈现明显阳性体
（2）、梨状肌综合征：除臀部疼痛外可有明显的下肢疼痛。体检时直腿抬高试验受限制，尤其是梨状肌
紧张试验可呈现明显阳性体征。
治疗方法：1、可采用压痛点局部（2%利多卡因注射液3ml加强的松龙12.5mg）封闭。
2、根据臀上皮神经的表面投影点或压痛点，让病人端坐于椅上，双手扶膝，双腿分开与肩同宽，医者端
坐于病人之后，以拇指触找滚动或立起的条索状物体，即臀上皮神经，再找清原位的沟痕，一手将臀
上皮神经拉起，另一手将其按回原位，再顺向按压几次，病人疼痛当时即可解除。
经筋医师　于 19:18:06 发表
存在腰突症、L3横突综合症伴臀上皮神经炎的可能
本病考虑扭伤引起突出的部位压迫周围软组织引发炎症导致腰臀部疼痛
且CT片提示腰椎膨出，按压臀上痛点，有下肢放射感，且不过膝关节，行走时偶有撕扯样疼痛，竖脊肌与髂嵴交界处可触及条索和硬结伴有触痛，腰椎各方向活动受限明显可初步诊断为臀上皮神经卡压，本病可与关节突关节损伤相鉴别，本病扭伤无响声，各方向活动受限，而关节突关节损伤，扭伤时常伴有啪嗒的响声，并以后伸活动受限为主要表现，压痛点多在脊柱旁关节突关节处，故不难区别，与股外侧皮神经相鉴别，本病为下肢后侧的牵扯痛，而股外侧皮神经卡压多为下肢外侧的麻木和疼痛感，髂前上嵴内下方腹股沟处多为痛点所在
治疗：本病多保守治疗，针灸理疗营养神经土法牵引，L3横突痛点强刺激推拿或者封闭，髂嵴下方局部封闭，如效果不明显可行卡压神经松解术
hfray　于 22:44:48 发表
诊断：臀上皮神经损伤
鉴别诊断：与梨状肌综合征 腰椎间盘突出症 腰椎后关节紊乱相鉴别
治疗：推拿为主，以解除局部痉挛，活血化瘀，消除卡压。
局部痛点封闭。
别跟他较劲　于 13:49:51 发表
1半年前腰部扭伤史。
2右侧腰臀部尤其臀部的疼痛，呈针刺、撕裂样弥漫性疼痛，伴有自右下肢后侧向膝关节牵扯样痛。
3腰部右侧竖脊肌外缘与髂嵴交界处有压痛点，可触及条索样硬结，按压局部有胀痛麻木感，并向右下肢后侧放射，未超过膝关节。
4直腿抬高试验㈠；弯腰拾物试验㈩;4字试验㈠
5影像检查虽有腰椎间盘突出、膨出，但与临床症状不符。
诊断：臀上皮神经疼痛综合征。
治疗：针灸，局部封闭。
起点　于 16:25:41 发表
一、初步诊断：臀上皮神经损伤
二、诊断依据：1、半年前在工作中不慎扭伤腰部，导致右侧腰臀部尤其臀部的疼痛，呈针刺、撕裂样弥漫性疼痛，常伴有自右下肢后侧向膝关节牵扯样痛，腰部活动受限。
2、腰部右侧竖脊肌外缘与髂嵴交界处有压痛点，可触及条索样硬结，按压局部有胀痛麻木感，并向右下肢后侧放射，未超过膝关节。患侧臀部有麻木感。让患者做腰部前屈、旋转、起立、下蹲时均受限而使疼痛加重。直腿抬高试验㈠；弯腰拾物试验㈩;4字试验㈠；
3、骨盆x片示：无明显异常
三、鉴别诊断：1、梨状肌综合征，多为腰臀痛或一侧臀部酸痛，疼痛沿坐骨神放射至大腿后侧，小腿后外侧。与本病不符，在外院按坐骨神经痛治疗效果不佳。
２、椎间盘突出，多为腰臀腿痛，可有被动体位，咳嗽打喷嚏加重，与本病不符，另按ＣＴ显示突出不重且疼痛分布不符。
四、诊疗计划：１、进一步完善检查
２、消炎镇痛及营养神经药物治疗
３、可行局部神经阻滞营养治疗或针刀松解
按活动说明加密
hgz2084　于 17:21:27 发表
回复 6楼 经筋医师
医者端坐于病人之后，以拇指触找滚动或立起的条索状物体，即臀上皮神经，再找清原位的沟痕，一手将臀上皮神经拉起，另一手将其按回原位，再顺向按压几次，病人疼痛当时即可解除。
本人愚钝还请经筋老师指教！
——版主，不好意思，暂时先加密，等公布结果时再开帖交流，哈哈，先神秘几天
起点　于 18:42:31 发表
主要症状：右侧腰臀部尤其臀部的疼痛，呈针刺、撕裂样弥漫性疼痛，常伴有自右下肢后侧向膝关节牵扯样痛，腰部活动受限。主要体征：在腰部右侧竖脊肌外缘与髂嵴交界处有压痛点，可触及条索样硬结，按压局部有胀痛麻木感，并向右下肢后侧放射，未超过膝关节。患侧臀部有麻木感。让患者做腰部前屈、旋转、起立、下蹲时均受限而使疼痛加重。直腿抬高试验㈠；弯腰拾物试验㈩;4字试验㈠；.辅助检查：骨盆x片示：无明显异常，腰椎CT：L5/S1椎间盘轻度突出，中央偏右型。.
诊断：臀上皮神经卡压综合征.臀上皮神经卡压综合征也称臀上皮神经损伤、臀上皮神经嵌压、臀上皮神经炎、臀上皮神经痛、臀神经综合征。臀上皮神经受损而产生的腰、腿、臀疼痛症候群，临床上并不少见。臀上皮神经卡压损伤主要病理改变为腰部不当运动使神经在髂嵴的骨纤维性管道外口处卡压，或周围瘢痕组织以及脂肪疝嵌顿压迫；大多数观点认为损伤点位于臀上皮神经在髂嵴入臀点处的骨纤维管口附近。但是上腰段的小关节紊乱也可造成该神经卡压。一、应用解剖一般认为臀上皮神经来自L1～3 后外侧支。据陶甫等观察,其亦可来自T11～12或L4 后外侧支,其中以发自T12～L3 神经者最为恒定。甚至发现臀上皮神经的组成还可由L5 、S1 参与,而过去文献中否认L4 ,5脊神经后支是有外侧皮支。臀上皮神经的表面解剖:L1 后外侧支全部在髂嵴以上穿出深筋膜,L2 后外侧支从髂嵴上方穿出占7 %～8 % ,沿髂嵴边缘穿出者占92. 2 % ,L3 全部从髂嵴边缘穿出。由L1 后外侧支穿出点作垂线,此线与髂嵴的交点距髂嵴外侧最突出点为113. 6mm ,相当于髂嵴外侧最突出点至背正中线间距离的0. 59 倍,即臀上部宽度的外3/ 5 与内2/ 5 交界处稍外侧，L2 ,3后侧支穿出点依次稍偏外侧,二者只相距几毫米。大致可以说骶棘肌的外缘与髂嵴的交点或其稍内侧为臀上皮神经自腰背筋膜后层穿出部位。臀上皮神经在越过髂嵴进入臀部时,被坚强的骶棘肌及腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的扁圆形骨纤维管固定,神经即由此隧道穿过,这些神经多数先在深筋膜的夹层中斜经臀肌间沟的上部,或平行于臀肌间沟的双层筋膜中,下行一段距离后再至皮下,这种骨纤维管虽有保护神经免遭受压的作用,但若此管变形、缩窄即能压迫神经,腰部急性扭伤时,被牢固固定的神经受到牵拉,即可引起损伤。臀上皮神经入臀后,继续在浅筋膜中走行,可达大腿后面下端,疼痛可放射至腘窝。臀上皮神经的行径归纳为4 段、6 点、1 管。4 段为横突骨表段、骶棘肌内段、筋膜下段、皮下段。各段之间均有转折点，此点既是神经的迂曲回转处，也是神经的固定点；这6 点即是出椎间孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点和入臀点（前3 个固定点在椎后关节突、横突附近，后3 个固定点在髂嵴附近）。1 管为髂嵴上的骨性纤维管。陶甫等认为该1 个固定点是臀上皮神经易受压迫，导致损伤的部位；特别是出椎间孔点、横突点、入臀点均有骨纤维性管道，更易发生卡压。　
二、病因病理
臀上皮神经在入臀处与髂嵴紧密接近,并有扁圆形骨纤维管固定之,神经由此穿过,保护其免受压迫。但它变形、缩窄即能压迫神经,加之臀上皮神经行径中转折多、角度锐,穿过筋膜的狭窄裂隙,临近脂肪多,故腰臀部外伤或躯干过度弯曲或左右旋转时可造成臀上皮神经损伤。另外,髂嵴发育缺陷,站立或端坐时髂嵴高耸,外翻及髂嵴下内凹明显,也是臀上皮神经损伤的另一因素。臀上皮神经卡压综合征多是由于腰臀部软组织的急性扭伤, 长期慢性劳损, 外感风寒湿所致的肌筋膜炎性病变刺激, 卡压或压迫臀上皮神经。臀上皮神经卡压后,神经本身及周围软组织造成无菌性炎症,充血、肿胀,可使神经变粗大、变硬,触之有钝厚感。三、诊断与鉴别诊断（一）临床表现1、
典型的临床症状是一侧或双侧的腰臀部疼痛，体位改变或咳嗽时疼痛加剧，并可向大腿后侧腘窝处放射，一般不超过膝平面，这可能与臀上皮神经的来源及吻合支有关。2、
自觉腰部无力，需要旁人搀扶或双手扶持腰部，方能站立和缓慢行走，弯腰、起坐、主动变化体位均可引起疼痛。3、
对慢性患者多表现为腰腿酸困不适、软弱无力。久坐或久卧翻身时，引起腰臀部疼痛，患者多能忍受。站立时往往需要双手扶腰慢慢活动后方能逐渐挺直，症状方能减轻。慢性的臀上皮神经损伤常可引起急性发作。发作诱因为咳嗽、打喷嚏，向高处晒衣服或骑车时发作。（二）、诊断要点1、
多有外伤史，受寒湿史，也有不明原因发病者。2、
患侧腰背肌肉紧张，髂前上棘与髂后上棘连线中点即臀中肌后缘及臀大肌前缘相互交接处（或髂嵴重点直下3-4厘米处），多可触及自上而下行走的痛性条索状物（为紧张的臀中肌）质硬如绳，推之可移动，压之胀痛，并向下肢放射。不少患者在L1-L3横突上的神经出筋膜处有压痛，或有放散痛，可使臀部、大腿部酸胀疼痛加重。3、
患者做弯腰向健侧扭转动作可使臀部出现牵拉痛，直腿抬高试验可出现阳性。4、
腰椎、骨盆平片检查无明显异常。（三）鉴别诊断　①腰椎间盘突出症:多发于中青年,有腰部受伤史、扭伤史,疼痛为腰骶部附近沿患侧大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧,休息后疼痛往往可以减轻,增加腹压的因素(如咳嗽、打喷嚏) 可使症状加重。部分病人有跛行及脊柱侧突改变,甚至可有腰曲变直、腰骶上移、旋盆翘臀、旋腰挺胸四步规律性改变。相应脊椎椎间隙旁压痛。患肢直腿抬高试验阳性,加强试验或股神经牵拉试验阳性。可有腱反射减弱及伸拇肌力减弱,小腿外侧及足外侧皮肤感觉减退。CT、MRI及椎管造影检查可发现髓核向椎管内突出,并与临床检查一致。②臀上皮神经卡压症:多发于中青年,女性多于男性,多有腰臀部闪挫扭伤史、慢性劳损史,或受风寒史,臀腰部疼痛,尤其是臀部痛为主。疼痛部位较深,没有明显神经分布界限,疼痛呈刺痛、酸痛、撕裂样痛或触电样痛,痛可牵扯大腿,但不过膝。触之有明显压痛,压痛点在髂嵴中点附近或其下3～4cm ,或可触及条索及沟痕,直腿抬高试验阴性或直腿抬高试验阳性,但加强试验阴性,无下肢根性肌萎缩,运动无力,感觉减退和腱反射减弱。
wwsh901　于 20:20:32 发表
回复 11楼 yanm
感谢yanm 斑竹鼓励，臀上皮神经从椎间孔“出孔点”发出，沿横突“骨表段”经“横突点”由“入肌点”向外行走于骶棘肌内“肌内段”；再经过骶棘肌“出肌点”、腰背筋膜浅层深面“筋膜下段”向下走出深筋膜并穿行于皮下浅筋膜层“皮下段”，此点为“出筋膜点”，皮下段要跨越髂嵴进入臀部，此处称为“入臀点”。
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——不好意思，过几天开贴后再尽情交流
经筋医师　于 20:23:56 发表
回复 11楼 yanm
感谢yanm 斑竹鼓励，医者端坐于病人之后，以拇指触找“出筋膜点”因肌筋膜内静态残余张力增高导致卡压，而呈现滚动或立起的条索状臀上皮神经，再找清原位的沟痕，一手将臀上皮神经拉起，另一手将其按回原位，再顺向按压几次，病人疼痛当时即可解除。
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经筋医师　于 20:27:03 发表
个人感觉不像腰突症的临床表现，莫非真是臀上皮??
——感谢参与，请按活动要求加密，开贴后再尽情交流
妙手仁心　于 20:48:20 发表
CT影像确实不明显啊
——感谢参与，请按活动要求加密，过几天开贴后再尽情交流
妙手仁心　于 20:48:47 发表
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