中国社会保障信息化建设的现状评估及对策研究――以；张再生、马蔚姝中国天津大学；随着中国社会保障事业的发展，迫切要求加大信息化建；医疗保险信息管理平台建设始于20世纪90年代后期；随着城乡医疗保障覆盖人群的不断扩大，经办服务向街；二、医疗保险信息管理平台建设需要解决的难点；（一）统筹层次低导致信息系统标准不统一、异地就医；目前全国绝大部分地方医疗保险只统筹到县
中国社会保障信息化建设的现状评估及对策研究
――以医疗保险为例
张再生、马蔚姝 中国天津大学
随着中国社会保障事业的发展，迫切要求加大信息化建设的步伐，社会保障的信息化建设已经成为当前乃至今后一段时期内中国社会保障事业发展的一项重要任务。1998年以前，社保信息处于D分散建设、各自为政‖的状态。经过近十年的建设取得了显着成效，劳动保障系统网络已覆盖到全部省级劳动保障部门、近70%的地级以上城市，部―省―市三级网络架构已基本形成；统一软件得到开发和应用；各项信息化建设任务稳步推进；信息化机构、队伍建设得到较大加强。医疗保险信息管理平台对医疗保障制度体系的完善起了重要的支撑和推动作用。在社会保险几大险种中，医疗保险数据增长量最快，计算最为复杂，联网环节也最多，信息管理平台建设在医疗保险工作中的支撑作用也最为显着。 一、医疗保险信息管理平台建设的现状
医疗保险信息管理平台建设始于20世纪90年代后期。1998年开始在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险，由此医疗保险信息化建设开始兴起；2003年，国家启动了金保工程一期建设项目，以社会保险为重点，将医疗保险信息系统纳入整体的建设内容；2009年中共中央国务院公布了关于深化医药卫生体制改革的意见，对医疗保险管理平台在异地就医结算等方面提出了更高的要求。
随着城乡医疗保障覆盖人群的不断扩大，经办服务向街道（乡镇）、社区（村）基层机构的不断延伸，医院药店等定点服务机构的不断增多，医疗保险信息管理平台也不多扩展，绝大多数地区的城镇职工、城镇居民基本医疗保险实现了数据信息的全过程管理，不少地区也推进了信息系统在新型农村合作医疗中的使用；同时，利用互联网、12333电话咨询服务中心、短信等手段不断向基层延伸；部分地区已实现持卡就医，以及与定点医疗机构、定点零售药店联网实时结算；用医疗保险数据进行监控和分析工作正逐步开展；长三角地区异地就医联网结算试点已开始启动。
二、医疗保险信息管理平台建设需要解决的难点
（一）统筹层次低导致信息系统标准不统一、异地就医结算困难
目前全国绝大部分地方医疗保险只统筹到县(市)级，医疗保险政策差异较大，业务操作及流程也不统一。各地医疗保险信息管理平台建设均为根据自身的经济发展状况以及各自的医疗保险政策、业务需求，独立联系的开发商，自行开发，自定标准，不同的应用系统之间
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彼此隔离，地区之间医疗保险信息化建设程度差异很大，给实现异地就医结算制度带来一定的困难。
（二）政策的不稳定性与系统需求确定性相矛盾
近几年，医疗保险按政策出台比较频繁。医疗保险信息管理平台也随之进行了调整，经常导致医疗保险信息系统结算涉及的参数、数据库结构及应用程序的修改，政策作大幅度的调整时整个社会保险信息系统甚至需要推倒重来，从而造成整个信息系统的不稳定，增加了系统规划、开发和应用的困难以及维护的成本。
（三）建设和运行资金的不足与重复建设、资金浪费并存
医疗保险信息管理平台运行和维护的成本较高。由于受经费制约，医保系统软硬件投入多数偏重眼前实用，缺乏前瞻发展，对功能累加拓展，软件升级完善形成限制，安全问题突出。随着医保政策的不断调整和完善，医疗保险信息管理平台建设反复投入，建设和运行资金的不足与重复建设、资金浪费并存。
（四）医疗保险基层数据质量仍有待提高
医疗保险数据信息庞大、复杂，加之对数据质量重视不够及某些数据输入人员业务水平较低等原因，数据库中数据不准、项目不全、数据不真实、逻辑关系错误等问题比较突出，影响了统计分析和预测工作的质量，医疗保险业务的经办服务水平以及参保人员的利益。
（五）信息管理平台涉及主体多，与其它系统衔接难度大
医疗保险信息管理平台联网网点种类多、情况复杂，协调难度大。其它相关主体信息化水平对医疗保险系统建设影响较大，特别是定点医疗机构与医疗保险信息系统的衔接。 三、医疗保险信息管理平台建设的对策建议
（一）基础工作
1．制定统一的医疗保险指标体系标准、系统技术标准
信息标准是不同系统间对话的基础，必须加强医疗保险指标体系标准、系统技术标准建设，才能实现不同医院间双向转诊的信息流动，才能真正实现不同地区间异地就医的联网结算。
2．规范医疗保险业务流程
统一业务流程，需要对医疗保险各业务环节进行合理划分，制定科学的权限管理机制，并通过信息化的手段规范政府行政行为，保障职工的权益和基金的安全。
（二）推进策略
1．加强总体规划，实现信息化建设与制度设计、政策实施同步进行
156 在抓紧制定医疗保险信息化建设长期发展规划的基础上，实现信息化建设与制度设计、政策实施同步进行。可以使政策设计人员参与到信息技术设计当中，把政策设计的理念融入到信息化建设的细节，减少政策执行成本。
2．建设市级集中的信息系统，实现信息在全市范围内的有效流动和共享
新医改明确提出了市（地）级统筹的建设任务。应当借此机会，建立全市集中的信息系统，将数据集中在市（地）级，实现信息在全市范围内的有效流动和共享。并充分考虑不同人群的制度衔接问题。
3．建设数据分析和决策支持技术平台，发挥对医疗保险管理决策的支撑作用 可以针对医疗保险政策、运行和管理的主要环节，针对基金风险的主要因素，建立起医疗保险数据分析和决策支持的基础技术平台。整合来自医保不同业务分析决策的需求，归纳出常规分析指标，对医疗保险业务的各项数据进行测试和分析，发挥对医疗保险政策制定、运行监管、风险控制的支撑作用。
4．完善系统安全体系，建立容灾备份系统
医疗保险信息管理平台出现故障将直接导致医疗保险各项业务的中断，甚至数据混乱和销毁。应当选择成熟的医疗保险管理软件，实现对数据库的安全访问，并根据其医疗保险系统的特点合理制定备份方案，建立医疗保险容灾备份系统。
此外，医疗保险信息平台的建设还需要人才队伍建设、组织结构整合、多渠道筹集资金等一系列的配套措施，以通过加强医疗保险信息管理平台建设，尽快实现医疗保险体
目前医保信息化监管还存在一些值得完善的方面，主要有以下表现：
(一)尚未真正实现网上实时预警监控
一是当前医保支付结算信息系统仍采用两套技术渠道实施数据采集的方式，即费用支付结算采用实时交易账务处理方式，收费明细项目采用事后打包定时提交的方式，上述技术方式必然导致明细项目上传滞后于实时交易数据，直接影响监控人员及时准确作出判断。
二是尽管费用支付结算采用实时交易，但出于信息安全的考虑，监控系统仅能使用一天前的实时交易数据进行预警筛查，监控人员也只能根据滞后的预警信息进行网上跟踪，之后再对被锁定的嫌疑目标实施实时监控，预警筛查滞后不利于及时发现线索。
三是管理上只要求定点医疗机构在费用实时交易一天后、月底前上传结算项目明细，定点医疗机构在对及时上传缺乏刚性规定的情况下，往往在最后截止日前才上传，造成网上监控明细数据不完整。
(二)信息缺损使网上审核难以作出准确判断
由于医保监控信息中缺少参保人健康档案和诊疗记录资料，监控人员仅根据参保人就诊次数、就诊费用、涉及医院数、药品种类、交易时间等进行网上监控审核，难以依据参保人的健康状况和服务内容及时作出判断。少数欺诈者可能采取规避指标限度等手段，如果辅以健康档案和诊疗记录等信息，网上监控和审核工作会再上一个台阶。
(三)医保系统与医生工作站未连接，影响事前监管的开展
鉴于医保系统与医生工作站未连接等因素，目前医保信息化监管侧重于异常行为的事中监控和事后审核，事前监管工作推进缓慢。医保系统与医生工作站连接后，在医生工作站设置预警指标和重点监控人群标识，不仅有利于系统自动提醒医生慎重用药、检查和治疗，还有利于医保监管人员及时提醒医生注意，将违规行为控制在费用交易之前。
(四)多库分离，尚未整合
为医保信息化监管工作的需要而建立的常见违规药品用法用量库和药品价格库，初步实现了使用计算机对参保人员、医院和医生超量用药，超标准收费的数据筛查，极大地提高了医保监督审核效率。但目前这两个库与市医保事务中心动态维护的药品库相分离，不利于及时更新，同时也存在一定的重复劳动。
(五)监控工作人力不足
随着网上监控工作的深入开展，每天发现的违规嫌疑目标日益增多，后续跟踪和查处更需人手，市医保监督所监控人员数量明显不足，区县的人手更是捉襟见肘。目前，考虑到区县医保经办机构的人员力量薄弱，监控工作仍由监督所单独承担，但在网上监控工作全面铺开后，对违规嫌疑人的跟踪、查处势必受到影响。
鉴于上述问题，作者提出以下建议
(一)完善医保信息采集，提高及时性，扩充内容
一是升级实时交易接口，在硬件上实现医疗费用明细项目实时上传。同时，在保证医疗费用交易数据安全有效的情况下，实现当天数据当天即时提供，真正做到实时预警、实时监控。
二是扩充信息采集内容。为更有效地判别医疗服务行为的合理性，以及多维度筛选违法违规信息，建议从医院直接采集或与相关部门建立协同合作关系，从全市健康网项目间接采集参保人健康特征信息以及诊疗档案资料(包括门诊诊断、检查检验报告、手术报告、病案首页等)，为医保监督审核提供有效依据。
三是实时上传医疗费用结算明细。针对定点医疗机构结算明细项目上传滞后的问题，建议制定约束力更强的管理规范，确保定点医疗机构及时上传。
(二)建立统一的医生工作站嵌入式提醒功能
作为事前监管的一个有效手段，需相应地在医生工作站建立统一的医保违规预警提醒功能，提示的内容包括医保规则、就诊参保人的健康特征、近期重复配药、重复检查化验以及医保重点监控对象等情况。同时，医生工作站与医保预警监控系统相连接，参保人员的违规就诊行为和医生的违规诊疗行为全部纳入医保网上监控。
(三)完善医保药品使用管理及价格信息
为方便筛查定点医疗机构、医生以及参保人超量配药情况，建议以药品库为唯一平台，统一设置各种药品的用法用量;建立健全药品、一次性材料价格动态维护机制，及时更新价格，满足监管筛查需要。
(四)建立定点医疗机构、执业医师、参保人员信用档案
借助网上监控平台，综合定点医疗机构、执业医师、参保人员的监管信息，建立信用档案，根据其违规违法行为进行分类管理，使之成为规范就医和诊疗行为的一种动力。
(五)加强市、区两级网上监控力量
根据网上监控工作设想，建立市、区两级监控机制，市医保监督所主要负责网上筛查、锁定嫌疑目标，查处重大欺诈骗保案件以及定点医疗机构和医生的严重违法违规行为。各区县医保经办机构负责对被锁定嫌疑对象进行日常查处。为此，建议在增强市医保监督所网上监控人员力量的同时，增加各区县的监控查处人员编制,组建专门的网上监控队伍。
聊城市医疗保险处高度重视计算机网络信息化建设，围绕医疗保险中心业务，先后投入大量人力、物力和财力，对医疗保险计算机网络系统进行软硬件升级改造，覆盖了全市所有医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店，为开展参保人跨县医疗费联网即时结算、定岗医师管理、门诊慢性病管理和业务网上办理等难点、重点工作提供了现代化技术支撑，显著提高了管理服务水平和工作效率，为广大参保人员就医购药提供了优质高效的服务。
实现市内异地就医的全面联网与即时结算。去年以来，聊城市各级医保管理部门认真贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，高度重视异地就医医疗费联网结算工作，从首先解决市内异地就医的联网结算入手，配合城镇居民、城镇职工医疗保险市级统筹的实施，对计算机网络系统进行全面升级改造，实现了市直、八县（市、区）医保经办机构与全市80余家定点医院的联网。参保职工和参保居民在市辖区范围内所有医疗保险定点医院住院，可凭职工医疗保险证或居民医疗保险卡办理医保联网住院手续，医疗费在出院时通过计算机网络直接结算，个人不需再全额垫付医疗费，只需拿自负部分的医疗费，其余部分由所住定点医院垫付。这项举措既简化了医疗费报销手续，方便参保人员就医，又减轻参保人垫付资金压力，同时提升了医保经办服务效率。
实现定岗医师的计算机量化管理与考核。为进一步完善定点医疗机构管理，将对定点机构的监管转向对执业医师的监控，聊城市充分发挥计算机管理的优势，在全市定点医疗机构中大力推行医疗保险定岗医师制度。首先对医保定岗医师实行登记准入制度，对经审核合格的定点医疗机构执业医师确定为医疗保险定岗医师，逐一编号，建立定岗医师数据库；其次制定定岗医师考核标准与量化指标，利用管理软件进行自动识别、汇总和扣分处理,实现定岗医师的动态管理。
实现诊疗项目的精确化管理。针对诊疗项目与服务设施目录比较粗放、笼统的问题，聊城市借鉴外地的经验做法，耗时一个多月的时间，精心整理细化了近3万条诊疗项目及服务设施。并组织专家逐条确定首先自付比例，转入计算机网络系统，下发到各定点医疗机构，定点医疗机构与其对应时，无论统筹内项目还是自费项目，都进行项对项、条对条、号对号对应。这样既做到对诊疗项目的精细化、精确化管理，又避免了人为作弊因素，加大了监控力度。
实现对门诊慢性病人的“四定”管理。一是定药，慢性病治疗只能在指定专科药品范围内用药，一种病三种药、两种病四种药、三种病以上不超过五种药；二是定量，其治疗用药不得超过规定的用药量，一般在15天左右；三是定时，根据慢性病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程。四是定额，根据门诊慢性病年人均医疗费用，实行“按病种人头付费”的支付方式。对每个门诊慢性病人所用药品名称、药品限价、年度医疗费限额等都在计算机系统中予以维护；凡是未在计算机系统中核定范围的用药，或者价格超过限额的，自动按自费处理或不允许结算，极大减少了人为监督检查的工作量，避免了基金的不合理支出。 三亿文库包含各类专业文献、行业资料、生活休闲娱乐、专业论文、高等教育、中国社会保障信息化建设的现状评估及对策研究52等内容。　
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加强新农合信息化建设
不断提高监管工作水平
湖北省仙桃市人民政府
我市位于江汉平原腹地，总人口147.2万人，其中农业人口106.9万人。自今年元月启动新农合工作以来，由于各级党委和政府重视，有关部门通力合作，群众踊跃参与，全市参合农民达到了89.4万人，参合率为83.6%。为加强对众多参合对象的信息管理，我们积极筹措资金，加大投入，全面启用了新农合信息管理系统，实现了市合管办、镇合管站、市镇两级定点医疗机构的三级联网，为参合农民就医补偿提供了便捷服务，也为各级管理部门的适时监控提供了基础条件，初步达到了管理科学、操作规范、监督有力、补偿便捷的预期目标，在提高工作效率、降低管理成本、实现资源共享等方面起到了积极的作用。
一、高度统一思想，上下形成共识
实行新农合管理信息化是解决手工操作工作量大、人为因素多、管理流程长、工作效率低等问题的有效措施，对规范新农合管理、提供决策依据和监测与评价等工作有着积极的促进作用。同时也是一项艰巨复杂的系统工程。为了统一思想，加快新农合信息化建设进程，一方面，市长、市合管会主任陈吉学亲自落实新农合信息化建设专项资金；市委副书记、市合管会副主任王德义深入基层召开乡镇干部和经办机构工作人员座谈会，阐述实行信息化管理的重要性，要求各地各有关部门以服务农民的大局为重，有钱出钱、有设备共用、有资源共享，全力支持新农合信息化建设；市委常委、市合管会副主任王军娥亲临所有信息录入点指导参合基础信息录入工作，解决实际困难，促进新农合信息化建设的平衡发展。另一方面，市政府指示市卫生局领导带领全市医疗审核员赴公安县等信息化建设做得好的地方参观，学习外地的先进经验。通过这些活动，使全市上下形成共识，认为做好新农合信息化建设，是全面落实科学发展观的重要举措，充分体现了以人为本的服务理念，认识到新农合信息化建设早动手比迟动手好、早完善比迟完善好、高标准比低标准好，更加坚定了全市高标准做好新农合管理信息化建设的信心和决心，极大推动了我市新农合信息化建设的步伐。
二、搭建信息平台，确保实用高效
（一）硬件投入起点高。为高标准做好信息化基础设施建设，下拨了信息化建设专款30万元，于2006年11月份租用了市电信公司不限制带宽的3对光纤电缆，购置了1台服务器和8台计算机及其它网络设备，装载了“湖北省新型农村合作医疗信息管理系统”。为便于发布合作医疗信息、布置日常工作、交流工作经验，我们精心策划，收集资料，制作网页，开通了“仙桃新型农村合作医疗网”。22个合管站及31家定点医院在市、镇两级财政的支持下，投入80万元配置了100台计算机及打印机、传真机等设施，接入光纤宽带，建立网络终端系统，并与市合管办联网。
由于我市参合人数多，接入终端计算机多，数据库信息量大，服务器运行使用率高，使数据保存较慢，影响了日常工作进度。我市向上级反映实际情况后，对部分程序进行了修改；同时再次投入10万元资金，购置了两台服务器。一台服务器与原数据库服务器并网，共同处理数据库运行中的峰值，另一台服务器专用于网站，向社会开放，确保网络硬件设施标准高、运行快。
（二）信息录入速度快。首先，我们将出台的文件和规章制度及有关合作医疗宣传资料全部上网，在网站上向社会公布；所有需要安排的工作，在网站上以最快的速度向合管站和医疗机构下达。同时，使用腾讯QQ办公群，及时通过网络对镇合管站的工作进行指导和解疑答惑。其次，是对全市各合管站、医疗机构、财政所计算机操作员集中进行了培训。在农民参合缴费接近尾声时，我们于去年12月24日以镇办为单位统一开始录入参合农民信息。各地政府机关、卫生院、财政所将所有计算机及操作员集中使用，开展信息录入工作。参合5万人以上的镇还发动所有的电脑培训学校、网吧和文印部等参与信息录入工作。市卫生局全体工作人员分片驻点，全市所有合管工作者夜以继日、无怨无悔、忘我工作，他们吃、住都在数据集中录入地，饿了啃馒头、吃饼子，困了在桌上趴一会，在短短一周时间内完成了近90万参合农民的信息录入工作。随后，各地将录入的参合信息打印出来，用一天的时间返回到各村、组核对，各合管站用一天的时间修改数据，保证了数据库中参合信息的准确和完整。
（三）启动运行时间准。在软件公司因人力有限，不能现场安装、调试的情况下，我们克服重重困难，自力更生，自行想法安装数据库、自行调试、自行培训，确保了今年1月1按时启用新农合信息管理系统。各定点医疗机构按统一启动时间即时输入参合农民就医费用信息，实现了资源共享，做到了实时监控。我们还将最初的浏览性网站升级为功能性网站，不仅用于合管系统的日常办公，还用于向社会公示补偿情况，接受社会反馈信息，两网综合运行，实现了网上转诊、网上结算、网上审核和网上办公等服务，提高了工作效率。
三、严格操作流程，确保公正透明
（一）用制度管人。严格执行管理和运行规则是新农合制度健康运行的根本保证。为此，我市在印发《仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》之后，及时制定了《仙桃市新型农村合作医疗基金补偿审批制度》，《仙桃市新型农村合作医疗基金补偿程序》和《仙桃市新型农村合作医疗基金补偿操作流程》，确保基金补偿规范操作，并尽可能方便农民补偿。制定了《仙桃市新型农村合作医疗基金管理制度》，设立了合作医疗基金专户，严格实行专户储存，专款专用，严格实行网络监控，保证了基金只用于参合对象医疗费用的补偿。为方便农民市外就医后及时领取补偿，市合管办还设立了合作医疗基金支出专户，直接支付农民的补偿。为加强对计算机的管理，制定了《仙桃市新型农村合作医疗计算机管理制度和计算机操作员守则》，市合管办配备了1名专职的网络管理人员，各定点医疗机构相应设立合管科、至少配备2名计算机操作员（其中市一医院配备了8名操作员），确保了数据库信息的及时输入和安全。
（二）按程序办事。一是按补偿程序办事。参合农民在市内定点医疗机构就医，医疗机构将其费用清单等资料即时输入管理系统。若是门诊病人，直接从其家庭帐户核销；若是住院病人，病人在办理出院结算时，管理系统会自动计算出补偿金额，病人只需缴纳个人自付费用，补偿金由医疗机构垫付；对市外就医的农民，市合管办或镇合管站将其住院费用清单逐项输入管理系统，管理系统同样会自动计算出补偿金额，经办机构现金支付，全市农民就医实行即时补偿，极大方便了参合农民。二是按审核程序办事。全市各定点医疗机构全部安装了医院内部管理系统，市一医院、毛嘴中心卫生院等8家医疗机构还将其医院管理系统和新农合管理信息系统对接，所有参合农民住院信息在网上直接传输，既确保补偿公开、公平、公正、合理，又避免了手工操作受人为因素影响、在补偿范围和监管上易出现的错误或因人而异产生的舞弊现象。我市严格执行“四级审核制度”和“集中审核制度”。四级审核制度即定点医疗机构的自审，重点核实就医农民身份，自我规范执业行为；镇合管站的初审，包括对患者事前、事中、事后的审核，重点是实时审核；市合管办的复审，主要是对照网络上的信息实行日常稽查、交叉检查与审核；市财政部门终审，主要是对补偿资金的真实性、与管理系统的一致性的审核。集中审核制度就是每月抽取20%的住院病例由全市医疗审核人员集中评审，它既是共同审核的过程，也是相互学习和提高审核水平的过程。三是按监督程序办事。为确保对定点医疗机构的有效监督，从规范各定点医疗机构执业行为入手，严格执行“五查五核实制度”。五查五核实就是一查病历，核实病历与患者的身份、病情是否一致，是否符合出入院标准；二查处方，核实是否超过用药目录，用药是否合理，是否分解处方;三查检查单，核实检查单与病历是否一致，检查是否合理;四查费用清单，核实与病历是否一致，与医疗机构的收费是否一致，与出院结帐单是否一致;五查出院小结，核实出入院指标是否符合规定。市、镇两级合作医疗经办机构按照各自分工，每天上网核查情况，深入病房，核实住院、治疗和医院费用情况，上半年共核减医疗机构补偿费10.9万元，核减率为1.3%。同时，我市变事后审核为事前监督和事中监管相结合，发现问题，及时处理，尽量将违规行为控制在萌芽状态。
（三）接受社会监督。我市及时将获取基金补偿的所有病例分别在经治医疗机构、居住地和“市政府政务公开网”和“仙桃市新型农村合作医疗网”站上向社会公示，并在网上开辟了投诉举报专栏，受理群众的检举投诉。同时，在《仙桃日报》“卫生与健康”栏目固定刊发服务电话，热情为群众服务，广泛接受社会各界的监督。上半年共受理投诉举报38起，经查实5起，分别按有关规定对责任单位和责任人作了批评教育、通报和罚款等处理。
通过新农合信息化建设，使我市新农合工作实现了“管理规范化，办事透明化，统计自动化，审核公平化”，提高了工作效率、管理水平和服务质量，有力促进和保障了我市新农合工作平稳、持续、健康运行。
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