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&微小病变（MCD）肾病综合征治疗进展
微小病变（MCD）肾病综合征治疗进展
微小病变（Minimal-change disease，MCD）指表现为综合征、光镜下肾小球无病变（或仅轻微系膜病变）、免疫荧光阴性 （或微弱的C3 ,IgM染色）、电镜下足突融合但无电子致密物沉积[1] 。MCD是儿童综合征最常见的病因，在成人综合征中占10%～15%。多数儿童MCD患者对糖皮质激素治疗敏感，超过75%的成人患者糖皮质激素治疗后能达到完全缓解[2]。儿童MCD患者到成人后，40%复发。继发性MCD不常见，但是必须考虑到，包括霍奇金病、锂和非甾体抗炎药[3]。尽管自发缓解可见于MCD[4]，但是未治疗的综合征可以导致很多疾病，如部分与脂代谢紊乱有关的加速的动脉粥样硬化、感染和血栓栓塞事件[5]。因此，应给予对应治疗，并力求缓解。1 成人初发MCD的治疗2012年KDIGO指南[6]推荐糖皮质激素作为初发MCD综合征患者的初始治疗；建议泼尼松或泼尼松龙1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg），或者2mg/kg隔日顿服（最大剂量120mg）；建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周（达到完全缓解的患者），但不超过16周（未达到完全缓解的患者）；达到缓解后，建议糖皮质激素在6个月内缓慢减量。对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的、精神疾病、严重的等），建议口服环磷酰胺或CNI，与频繁复发MCD的治疗方案相同；对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解。成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低，这一建议很大程度上是借鉴儿童RCT，并结合成人小规模RCT和观察性研究。激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据，通常是先予大剂量糖皮质激素，缓解后缓慢减量以尽量减少复发。非常低质量的证据显示成人MCD隔日与每日使用糖皮质激素是等同的。成人MCD达到完全缓解的时间长于儿童MCD。只有很少的初始患者接受过非激素治疗（如环磷酰胺或环孢素）。在这些有限的经验中，一般有效率为75%，与糖皮质激素相当。激素相关不良反应是临床寻求新型无/减激素方案的重要动力。&2 成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗超过一半的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能频繁复发或者激素依赖[7]。对频繁复发或激素依赖患者，KDIGO建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d，共8周；使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用钙调磷酸酶抑制剂CNI1-2年（环孢素A 3-5mg/kg/d或他克莫司0.05-0.10mg/kg/d，分次口服）；不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和CNI的患者，建议使用MMF 1-2年（500-1000mg/次，每日2次）。加用酮康唑可明显减少钙调磷酸酶抑制剂的剂量，并且安全，但需监测后者药物浓度以避免肾毒性[8]。在观察性研究中看到，环磷酰胺可使相当一部分成人达到缓解[9-10]，复发间期长于环孢素。在一个观察性的研究中[9]，环磷酰胺治疗SD型成人的初始效率非常好（这一研究中全部9例患者都能够停用激素），但是其中5例复发。在这一研究中，FR型MCD患者平均随访9.1年后仍有80%维持缓解，看起来好于SD型MCD。同样，环磷酰胺在SD型儿童中的效果可能差于FR型[11]。在成人MCD患者中，有关钙调磷酸酶抑制剂治疗剂量的数据不足。按初始剂量治疗并达到缓解后，钙调磷酸酶抑制剂应缓慢减量至维持缓解的最小剂量。许多患者可完全停用糖皮质激素[12]，在开始使用钙调磷酸酶抑制后应该尽量力争减停糖皮质激素。儿童MCD中，霉酚酸酯已被作为激素替代药物使用，而成人只限于病例报道[13]。在钙调磷酸酶抑制剂中优先选用环孢素还是他克莫司；美罗华、左旋咪唑在FR/SD型MCD中的作用以及FF/SD型MCD及其相应治疗的长期心血管、代谢、感染及骨质方面的风险还需要更多的RCT研究以明确。&3 糖皮质激素抵抗型MCD的治疗对糖皮质激素抵抗型MCD患者需重新进行评估，以寻找综合征的其他病因。糖皮质激素抵抗型MCD提示FSGS。大概10%成人MCD是激素抵抗（如前所述每日或隔日使用糖皮质激素16周后无效）。激素抵抗原因可能是未发现的局灶阶段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）（因为是局灶病变，在肾活检标本中可能未被发现）。可考虑重复肾活检，结果可能为FSGS，预后比MCD差。&4 支持治疗尽管成人MCD常见急性肾损伤（acute kidney injury ,AKI)(多达20%~25%），但其自然病程不包括进展性的慢性肾脏病( chronic& kidney& disease, CKD）。因此如果出现CKD，则提示潜在的FSGS。对伴发AKI的MCD患者，持续使用激素，AKI一般可逆，必要时采用肾脏替代治疗，但需合用糖皮质激素，方案同初发MCD的治疗；对初发的MCD综合征患者，通过激素治疗蛋白尿通常会明显改善，而随着蛋白尿的缓解，其伴发的高血脂将自行好转，因此对于初发的MCD综合征患者，建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症，血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来减少尿蛋白。MCD患者伴发AKI，严重时需要透析。AKI的危险因素包括高龄、高血压、严重的综合征和潜在的肾动脉硬化[10] 。肾功能通常能恢复，即使是最严重的患者，但出现肾衰竭的患者可能会残留慢性肾脏损伤。因此对AKI患者应进行容量状态的严密评估、维持激素治疗及其他支持性治疗。&总结成人MCD患者应积极治疗综合征，缓解蛋白尿。成人MCD患者初始治疗选择糖皮质激素，但应当注意其多种相关不良反应。FR/SD或不耐受激素的成人MCD患者可选用环磷酰胺或CNI治疗。泼尼松和环磷酰胺比钙调磷酸酶抑制剂和霉酚酸酯价格便宜，在患者不能负担或获得更贵药物的情况下，成本因素需要考虑。关于成人MCD的治疗，尚缺乏大组随机对照的临床试验。KDIGO指南推荐的剂量及疗程是否完全适合中国人群有待进一步验证，我们还是需要本着科学客观的态度不断进行探索和总结，并在中国积极开展前瞻性多中心随机对照的临床研究，提供更多循证医学证据。
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2014中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
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微小病变性肾病综合征（MCNS）是常见的病理类型，占10岁以下儿童原发性肾病综合征的80％～90％，成人原发性肾病综合征的20％～30％，可分为原发和继发，临床上大多为原发性，在此主要讨论由原发性微小病变引起的肾病综合征这一类型。其病理特点是一组以光镜下肾小球基本正常，电镜下肾小球上皮细胞足突弥漫性融合和足突裂孔闭塞为特点的原发性肾小球疾病。激素治疗敏感，预后良好。然而,激素并不能改变本病的自然发展过程，不能预防复发。近年来激素联合中医中药治疗微小病变性肾病取得一些进展，减少复发，本文将对此进行综述。
关键词:& 微小病变性肾病综合征& 激素治疗&& 气阴两虚& 滋阴降火& 原发性肾病综合征&摘要:微小病变性肾病综合征（MCNS）是常见的病理类型，占10岁以下儿童原发性肾病综合征的80％～90％，成人原发性肾病综合征的20％～30％，可分为原发和继发，临床上大多为原发性，在此主要讨论由原发性微小病变引起的肾病综合征这一类型。其病理特点是一组以光镜下肾小球基本正常，电镜下肾小球上皮细胞足突弥漫性融合和足突裂孔闭塞为特点的原发性肾小球疾病。激素治疗敏感，预后良好。然而,激素并不能改变本病的自然发展过程，不能预防复发。近年来激素联合中医中药治疗微小病变性肾病取得一些进展，减少复发，本文将对此进行综述。1& MCNS的自然进展及预后&&& 微小病变以自然缓解和反复发作为特点，长期追踪儿童和成人对激素有效的微小病变性肾病综合征的结果，总的来说，预后良好，Cameron报告十年存活率＞95％，死亡者大多为成人，发展至慢性肾功衰罕见，成人发展至慢性肾功衰为3％，儿童更罕见。慢性肾功衰常发生于对激素有抗药性者，同时每附加有局灶性肾小球硬化［1］。2& MCNS的治疗目的2.1& 控制蛋白尿&&& 长期大量的蛋白尿会引起严重的并发症，如感染、血栓栓塞、急性肾功衰；也会导致肾脏纤维化，发展成慢性肾功能衰竭。在治疗时，要改善肾小球的滤过膜的屏障功能，减少尿蛋白，阻止或延缓肾脏纤维化过程，保护肾脏功能。2.2& 减少复发& & 因每次复发都会加重肾损害，引起新的并发症和药物副作用的危害。2.3& 减少药物治疗带来的副作用& & 原发性微小病变肾病综合征病因不明，临床上只有通过免疫抑制剂进行症状治疗，而激素、细胞毒药物、环孢素A等都有一定的毒副作用，因此尽可能减少副作用是关键的一环。3& MCNS的糖皮质激素治疗&&& 糖皮质激素(激素GC)常作为MCNS的首选治疗方法，激素治疗敏感、预后良好。目前小儿MCD肾病综合征的治疗方案已经确立，在成人尚缺乏成熟的治疗方案，临床上可参考小儿治疗方案实施［2］。糖皮质激素对小儿微小病变患者具有95％的良好疗效，成人虽较小儿为差，但完全缓解率仍有80.4％，并有10.1％部分缓解［3］。成人MCD患者与小儿相比，激素的显效较慢，但复发率减少。3.1& 激素敏感型MCNS治疗&&& 初发者儿童激素用量为强的松60mg/（m2?d），口服4～6周，90％患儿在激素治疗4～6周完全缓解，蛋白转阴。而成人用量为1mg /（kg?d），6～8周，则约60％左右完全缓解，部分病人用至8～12周才缓解。用药8～12周，有效者逐渐减量，每2～3周减少总量的10％，直至减到每日总量0.5mg/（kg?d）时，改为隔日顿服，连续3～6个月。再用最小有效维持剂量约隔日15～20mg，维持6～12个月，总疗程达 18～24个月。儿童减量阶段维持12～18个月，成人则维持18～24个月的减量阶段，才能减少复发。有报道认为初发治疗的疗程越长，其后的复发率越低，缓解期越长。但仍应考虑激素长期应用的副作用。可选用的初发治疗方案为长疗程的强的松治疗方案［4］。3.2& 激素减量后复发的治疗&&& 足量激素治疗有效的患者，部分在减量过程中复发，可以重新使用足量激素治疗至尿蛋白转阴，巩固2周以上，按上述方法减量至小剂量时连续6个月，维持治疗12～18个月。也可在复发时加用1个疗程环磷酰胺或其他免疫抑制剂。3.3& 激素依赖型、抵抗型MCNS的治疗&&& MCNS患者大多对糖皮质激素治疗反应良好,但是,许多患者在治疗过程中出现激素依赖现象,少数患者表现激素耐药,这些患者有的将发展至局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）。Ahmad 等通过10 年的临床研究,对激素依赖或抵抗的MCNS 患者进行了重复肾活检,结果发现,尽管这些患者的临床表现没有显著性变化,但多数已发展至IgA肾病和FSGS［5］。针对这类患者当考虑采用以下方法:&&& （1）联合治疗：采用隔日强的松合并12周的CTX治疗。365医学网 转载请注明&&& （2）冲击治疗：采用甲基强的松龙加CTX联合治疗均获得缓解。冲击疗法方案是甲基强的松龙 15～30mg/（kg?d），隔日1次，加入葡萄糖静脉缓注，3次为1个疗程，以后以强的松2mg／（kg?d）维持，逐渐减药至停药，但必须注意控制高血压及高凝状态。4& MCNS的中医辨证施治&&& 本病当属中医“水肿”范畴［6］，为多种病因损及肾脏所致。由于风寒热毒等病邪侵袭以及劳伤内伤等，损伤脾肾。湿热下注或脾肾亏虚，统摄固摄失职，精微下泄，故出现大量蛋白尿；由于外邪侵袭，或内伤，肺失宣肃，脾失健运、肾失开阖，致水失泛滥而致水肿。久病入络，血行不畅化为瘀血可进一步加重水肿。湿热久稽伤及气阴，或大量长期使用激素可致阴虚或气阴两虚。常见辨证分型如下。4.1& 风水泛滥4.1.1& 主证& & 眼睑及头面先肿，继则波及四肢及全身，来势迅速，伴发热恶风，肢节酸楚，小便不利等证。偏于风热者伴咽喉肿痛，舌质红，苔黄，脉浮，滑数。偏于风寒者间恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。4.1.2& 治法& & 祛风利水。4.1.3& 方药& & 越婢加术汤加减：麻黄10g，石膏30g，甘草6g，大枣5枚，白术12g，生姜3片，茯苓20g，泽泻15g，白茅根20g。4.1.4& 加减&& &若偏于风热者加板蓝根、黄芩、桔梗以清热解毒利咽；偏于风寒者去石膏加苏叶、防风、桂枝以宣肺散寒祛风。4.2& 湿毒侵淫4.2.1& 主证& & 头面眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，伴恶风发热，舌质红，苔黄，脉浮数或滑数。4.2.2& 治法& & 利水消肿，清热解毒。4.2.3& 方药& & 五味消毒饮加减：金银花20g，野菊花20g，蒲公英20g，桑白皮15g，大青叶15g，白茅根30g，小蓟10g，泽兰10g。4.2.4& 加减& & 若小便淋漓不尽，灼热加苦参、土茯苓以通淋利尿，清热解毒。大便不通加大黄以泻热通便。皮肤瘙痒加蝉衣以疏风止痒。4.3& 寒湿侵渍4.3.1& 主证& & 头面及全身浮肿，小便短少，身体困重，胸闷纳呆，舌苔白腻，脉濡缓。4.3.2& 治法&& &通阳化湿利水。4.3.3& 方药& 五苓散合五皮饮加减：猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，桂枝10g，白术12g，桑白皮15g，大腹皮15g，茯苓皮15g，陈皮10g。4.3.4& 加减& & 若合并有咳喘者加麻黄、杏仁、葶苈子以宣肺利水平喘。寒湿重者间胸闷纳呆，脘腹痞满加附子、厚朴、干姜以温中散寒化湿。若汗出恶风乃卫表不固，加黄芪、防风、牡蛎以固表止汗。4.4& 血瘀水阻4.4.1& 主证& & 全身浮肿日久，常反复发作，面色晦暗或黧黑，肌肤甲错无华，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。4.4.2& 治法& & 活血利水。&&& 4.4.3& 方药& & 桃红四物汤加减：桃仁15g，红花15g，生地10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，大腹皮20g。4.4.4& 加减& & 水肿明显者加茯苓皮、苡仁、五加皮利水消肿。兼气虚者加党参、黄芪、炙甘草。4.5& 脾肾阳虚4.5.1& 主证& & 浮肿反复消长，腰以下肿甚，按之凹陷没指，脘腹胀闷，纳少便溏，小便短少，腰膝冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。4.5.2& 治法& & 温补脾肾，通阳利水。4.5.3& 方药& & 真武汤合实脾饮加减：附子15g，白术12g，生姜12g，茯苓15g，干姜10g，草果10g，大腹皮30g，猪苓18g，泽泻15g，厚朴15g，炙甘草6g，大枣3枚。4.5.4& 加减& & 若见脘腹胀闷，苔白厚腻，湿邪内盛之象加苍术、厚朴、木香以健脾燥湿，理气消胀。若水邪凌肺，肾不纳气，见喘促、汗出、脉虚浮数者，加炙甘草、五味子、锻牡蛎以防喘脱之变。若久病阳虚未复兼见阴虚之证宜补肾阳、滋阴液、兼利小便以去水邪，可选大补元煎合《济生》肾气丸加减。4.6& 肝肾阴虚型4.6.1& 主证& & 面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不通。舌边红或质偏红、苔薄白腻或薄黄，脉弦细。4.6.2& 治法& & 滋补肝肾，兼化水湿。4.6.3& 方药& & 二至丸合杞菊地黄丸加减：熟地黄24g，山萸肉12g，山药12g，泽泻9g，丹皮9g，枸杞12g，菊花12g，女贞子15g，旱莲草15g，益母草15g。4.6.4& 加减& & 水肿较甚者，加车前草、半枝莲；血尿加生茜草、生地榆。5& 激素联合中药治疗&&& 在激素的首始治疗阶段：激素为阳刚之品，多会导致阴虚阳亢，此时当滋阴降火，用黄柏、知母、生地、丹皮、甘草、旱莲草、太子参、女贞子等滋阴清热之药可缓解激素带来的口干、汗多、痤疮；激素减量治疗阶段：多伴有气阴两虚，当加用滋阴补肾，生地、山萸肉、丹皮、茯苓、党参、黄芪、补骨脂，有助于减少机体对激素的依赖，防止症状反跳；激素维持阶段：由激素所致的阴虚火旺之证以大为减少，为防止复发，当重益气固表，黄芪、防风、甘草可补气固表，防止风邪外侵，预防感冒，减少复发。在使用环磷酰胺时，配伍黄芪、当归、肉苁蓉、何首乌等益气生血之品，可预防和治疗骨髓抑制造成的白细胞减少症。在使用免疫抑制剂的全过程中都该加入活血化瘀中药，改善高凝状态，防止血栓形成。选择伍以丹参、桃仁、红花、川芎、地龙、三七、水蛭、全蝎中二三味。目前中西医结合治疗MCNS 与单一激素治疗MCNS的临床试验较少，未能做统计。但据中山医科大学肾脏研究所的资料，应用中西医结合治疗NS，与单纯西医治疗时总有效率为56％、激素不良反应发生率为48.4％相比，中西医结合治疗组分别为85.3％和16.2％［7］；而对成人常复发性NS的治疗，单纯西医治疗时总有效率为 53.1％，随访4、12、47个月时的复发率分别为11.8％、23.5％和35.3％，激素不良反应发生率为68.8％；中西医结合组则各自分别为 100％、3.3％、13.3％和33.3％。中西医结合治疗的总有效率明显高于单纯西医治疗，而NS复发率和糖皮质激素的不良反应发生率明显低于单纯西医治疗［8］。6& 小结&&& MCNS患者预后较好，但易反复复发，个体差异大，因此倾向于个体化治疗。首先考虑选用糖皮质激素。糖皮质激素疗效肯定，临床上强调中西医结合治疗 MCNS应以成熟的西医治疗方案作为主体治疗，依据激素的使用不同阶段，在中医辨证的基础上，配合中药治疗。不仅可减轻激素的不良反应，而且能提高 MCNS的缓解率，减少复发。对那些不宜于激素治疗的患者给予中药治疗，可在一定程度上缓解病情，延缓疾病进展，提高患者生存质量。&【参考文献】365医学网 转载请注明1 叶任高，沈清瑞. 肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，9.365医学网 转载请注明2 Bargman JM.Management of minimal lesion glomerulonephritis：evidence-based recommendations.Kidney Int，1999，70（Suppl）：3-16.365医学网 转载请注明3 Cameron JS. Treatment of pimary glomerulonphritis using immunosuppressive agents. Am J Nephrol，1989，9（Suppl 1）：33-40.365医学网 转载请注明4 李惠莲， 刘玉爱. 微小病变型肾病综合征的治疗. 中华实用医学杂志，）：64.365医学网 转载请注明5 Ahnad H ，TejaniA.Nephron，）：342-346.365医学网 转载请注明6 叶任高，姜宗培，阳晓，等.肾脏病手册.北京：中医古籍出版社，2001，8.365医学网 转载请注明7 叶任高，张芸箐，余俊文.中西医结合治疗成人原发性肾病综合征134例观察.中国中西医结合杂志，）：84-85.365医学网 转载请注明8 叶任高，任国辉，李惠群，等.中西医结合治疗常复发性肾病综合征疗效观察. 中国中西医结合杂志，）：15-17.
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音频排行榜主诉：反复泡沫尿2年余。
病史：患者2013.6无明显诱因出现泡沫尿，颜面及下肢浮肿，晨起明显。当地医院检查尿蛋白3+，血肌酐112umol/L，予对症治疗无好转。予甲强龙冲击治疗（120mg qd*5），后口服强的松60mg/d维持，症状反复。2013-8肾穿刺病理示肾小球微小病变。再予甲强龙冲击治疗（120mg qd*7），后强的松60mg/d口服维持，尿蛋白转阴。2013-10强的松减量后复发。h尿蛋白定量8280mg（尿量400ml），骨密度提示骨量下降，予以甲泼尼龙（40mg/d）+FK506（1.5mg bid）治疗，浮肿未见缓解。遂至我院门诊就诊，查尿蛋白4+，24h尿蛋白定量9304mg，血白蛋白20g/L，尿酸646umol/L，血肌酐87umol/L。于入住我科，入院后查尿蛋白（3+），血白蛋白12g/L ，肌酐81umol/L，24h尿蛋白定量mg，予以美卓乐（40mg/d）+他克莫司（1.5mg bid）治疗。门诊随访，病情完全缓解，药物逐渐减量。2014年5月复发，调整为美卓乐（48mg/d）+他克莫司（早2mg、晚1mg），随访患者病情完全缓解，美卓乐减量，根据血药浓度调节他克莫司剂量。2014年9月改为强的松龙+他克莫司。日门诊复查24小时尿蛋白88mg/H，肌酐94umol/l，白蛋白43g/l，HB159g/l，他克莫司2.4ng/l。2015年3月自觉夜间喉部窒息感，坐位可稍缓解，无畏寒、发热，咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等不适。尿中泡沫增多，3月15日进一步评病情入院。住院期间查血白蛋白12g/l，24小时尿蛋白 8954&mg/24h ，肾功能：尿素5.1mmol/L肌酐105&mol/L尿酸613&&m ol/l， 考虑患者病情复发，结合患者MCD病理，多次反复，日调整治疗方案为强的松60mgQD+CTX0.8治疗，目前CTX冲击治疗2次，累积剂量1.6g（
0.8g）。7天前，患者再次感觉夜间喉部窒息感 ，坐位可稍缓解，无畏寒、发热，咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等不适 ， 而后尿量逐渐减少，从每日2000mL降至200mL，下肢浮肿明显，考虑患者病情复发，今入院进一步诊治。
查体:BP：98/54mmHg，神清，激素面容，两肺呼吸音低，未及干湿罗音。心率106次/分，心律齐，无杂音。腹膨隆，可见脂纹，腹软，全腹未及肿块，无压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统正常。
辅助检查：日 血白蛋白31g/l，24小时尿蛋白 413&mg/24h ，肾功能：尿素3.2mmol/L，肌酐75&mol/L，尿酸436&&m ol/l。
入院后：白蛋白 11&g/L ， 尿素6.4mmol/L ， 肌酐97&mol/L
，尿酸665&&mol/L，尿常规：蛋白质 阳性(++++)&
红细胞(镜检) 11-15/HP
24小时尿蛋白 mg/24h
；【感染相关指标】 咽拭子培养（-） 中段尿培养（-） 抗巨细胞病毒IgM 1.30& EBV-IgM(-) HSV-IgM(-)
呼吸道九联病毒（-）。
腹水B超：腹腔中等量积液；
胸片正位片：两肺纹理增多模糊，两膈抬高膨隆。
1、肾病综合征，肾小球轻微病变(微小病变，未缓解)
2、慢性肾脏病1期
3、高尿酸血症
4、高脂血症
5、腹水(中等量)
患者2013-8肾穿刺病理示肾小球微小病变，先后予以单纯激素、激素+FK506治疗，完全缓解后出现反复复发。本次于2015年3月肾病综合征复发，治疗方案更改为激素+CTX治疗（CTX总量1.6g）。本次入院后患者尿量少合并全身水肿，查白蛋白11&g/L，肌酐97&mol/L ，24小时尿蛋白mg/24h ，下肢血管多普勒超声未见异常，予以告病重，甲强龙40~60mg qd静脉推注治疗原发病，人体白蛋白改善低蛋白血症，低分子肝素1支 Bid+尿激酶5万U抗凝，泰嘉抗血小板，罗盖全、钙尔奇改善钙磷代谢，SB碱化尿液及利尿、护胃等治疗。经治疗后患者症状好转，排除禁忌后，于行CTX 0.8g冲击治疗，后患者出现腹泻伴胃部不适、胸闷，无发热畏寒等不适，血常规示WBC 18.15&x109/L，血钾 3.06&mmol/L，予以罗氏芬抗感染治疗及补钾治疗，患者症状好转。考虑到患者CTX治疗后胃肠道副反应明显，故建议治疗方案改为每2-3周小剂量CTX0.4g冲击治疗，再次行CTX 0.4g冲击治疗(总量2.8g)，治疗后患者无不适反应。入院期间继续加强抗凝、利尿治疗，定期复查DIC、抗Xa、血电解质，末次复查DIC示Fg 3.5g/L ()，抗Xa活性测定 0.70IU/mL ()，血钾 3.43&mmol/L()。末次肝功能示白蛋白 8&g/L()。 现患者一般情况可，生命体征平稳，每日尿量约2000ml，转回当地医院继续治疗。 患者末次CTX冲击时间为，拟一周后再次行CTX 0.4冲击治疗。
随访讨论：
肾内科门诊复诊随访，监测血压，定期复查血尿常规，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、24h尿蛋白定量、DIC等；
低脂饮食，监测血压、血糖，避免感染，避免肾毒性药物使用，监测尿量；
出院后回当地医院继续治疗，目前治疗方案
NS20ml+甲强龙60mg iv qd，
低分子肝素1支 bid ih (监测DIC、抗Xa活性)，
NS50ml+尿激酶5万U qd 静脉泵维持2h（监测纤维蛋白原，根据复查结果可适时停用），
泰嘉50mg qd po，
奥克20mg qd po，
立普妥20mg qn po，
碳酸氢钠 600mg tid po，
安体舒通20mg qd po（注意复查血电解质、尿量），
托拉塞米5mg qd po（注意复查血电解质、尿量），
罗盖全 250ng qd po
钙尔奇D 1200mg qd po
出院带药：
奥克20mg*28片 每日一次，每次1片，餐前服用
立普妥20mg*28片 每晚一次，每次1粒，口服
碳酸氢钠300mg*200片 每日三次，每次2粒，口服
5. 一周后再次行CTX 0.4冲击治疗。
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