《中国2型糖尿病防治指南》(2010版)
摘要《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）__中华医学会糖尿病学分会__苏州__序__当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。根据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，简称IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者151亿，而目前全球有糖尿病患者285亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的―富贵病‖，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的13，2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为97，而糖尿病前期的比例更高达155，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国607的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界116的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（65）。__为遏制糖尿病病魔肆虐，中华医学会糖尿病学分会应运而生，与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜以求的努力。学会自诞生之日起，秉承―通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病‖的使命，培养了大批专科医师、营养师，成功地组织了一系列重大活动，包括大量糖尿病宣教、流调、预防、治疗和科研工作。__为进一步统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有法可依、有理可循，学会在2007年组织编写《中国2型糖尿病防治指南》。指南作为疾病预防和治疗的规范，是糖尿病一二级预防的保证，本身汇集大规模临床研究的结果，体现着循证医学的精髓，应是符合多数糖尿病患者的防治依据，其编写不但要体现全球最新最翔实的糖尿病研究和实践的进展，而且一定要结合本国的具体情况，符合本国的国情和疾病变迁特征。我国的循证医学起步较晚，但近年来发展迅猛，经过的多年的潜心努力，已发表了许多为世界同行认可并借鉴的重要研究，并为编写适应我国国情的指南提供了第一手资料。有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会再一次组织全国专家修订了《中国2型糖尿病防治指南》一书，以适应当今日新月异的糖尿病防治进展水平。____认识糖尿病，我们在行动；控制糖尿病，刻不容缓。我衷心希望，每一位从事糖尿病防治的医生、护士、药师和营养师都能时刻牢记使命，不断丰富糖尿病防治的知识，共同努力遏制我国糖尿病及其并发症的增长形势，为糖尿病患者和民众的健康送去福祉，为世界糖尿病防治事业贡献出来自中国的力量。____杨文英______中国2型糖尿病的流行病学__一、2型糖尿病的流行病学__近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，全人群糖尿病患病率为07。年间全国19省市21万人群糖尿病流行病学调查，25-64岁年龄段糖尿病的患病率为25（人口标化率为22），IGT为__32（人口标化率为21）。最近10年糖尿病流行情况更为严重。2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况。该调查利用空腹血糖55mmoll作为筛选指标，高于此水平的人作OGTT试验。在18岁以上的人口中_城市糖尿病的患病率为45，农村为18。城市中年龄在18-44岁，45-59岁和60岁以上者糖尿病患病率分别为296，441和1313，而农村相应年龄组为195、098和778。2007-08年_在中华医学会糖尿病学分会组织下_在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为__97，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，如1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从≥78mmoll改为≥70mmoll。因此，如果采用最近的诊断标准，表中前3次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上，前4次的都是通过筛选高危人群后再进行糖耐量试验的。1980年是采用尿糖阳性加餐后2小时血糖进行100克葡萄糖的OGTT试验。年的调查则是用2小时血糖筛选高危人群，包括了部分2小时血糖相对正常的人群（PG2h≥67mmoll），2002年则是用空腹血糖进行筛选。筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的IGT或糖尿病人群；而用餐后2小时筛选高危人群的方法，可能遗漏空腹血糖受损的患者。2007-08年完成的全国糖尿病流行病学调查采用自然人群OGTT试验来调查糖尿病的患病率，可能更准确地反映我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况。__4__我国全国性糖尿病流行病学调查情况汇总__调查年份调查人数年龄范DM患病率IGT患病率筛选方法（诊断标准）围（岁）（）（）198030万全人群0．67-尿糖+馒头餐PG2h__（兰州标准）筛选高危人群__-馒头餐PG2h__（WHO1985）筛选高危人群__-馒头餐PG2h__（WHO1985）筛选高危人群__200210万≥18城市45IFG27FBG筛选高危人群__（WHO1999）农村-0846万≥2097155OGTT一步法__（WHO1999）__（诊断标准：空腹血浆血糖≥130mgdl、或及餐后2h≥200mgdl或及OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点。血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100克）糖尿病前期_包括IFG_IGT_IFGIGT。目前_我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算_我国糖尿病总体人群中_1型糖尿病的比例应小于5。上述几次调查结果是糖尿病的总体的情况，其中包括了1型糖尿病人群。__二、妊娠糖尿病的流行病学__妊娠糖尿病是糖尿病的一种类型，在妊娠期诊断。在我国，曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调查。一般先经过口服50克葡萄糖进行初次筛查，然后进行75克葡萄糖耐量试验。天津城区通过对近1万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为231（WHO诊断指标）。而2008年的资料显示，通过对16_286名中国18个城市妊娠女性进行筛查_妊娠糖尿病的患病率为43（按照ADA诊断标准）。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关系。这些研究仅限于城市地区，只能代表城市的情况。__三、糖尿病并发症的流行病学__糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症。糖尿病的并发症与很多因素有关，包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危险因素等。目前，我国也还缺乏设计很好的糖尿病并发症的流行病学调查资料。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压342，脑血管病126，心血管病171，下肢血管病52。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。―中国心脏调查‖研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：1）中国冠__心病病人的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80，较西方人高；2）中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75糖尿病前期和糖尿病患者。下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄、闭塞；与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。主要病因为动脉粥样硬化，动脉炎和栓塞等也可导致PAD，但以动脉粥样硬化为主。下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加，同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍；依据调查方法的不同（如ABI测量或WHO间歇性跛行（IC）调查表等），下肢动脉病变的患病率报告不一，在我国糖尿病患者中，根据ABI检查在50岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85％的截肢是由于足溃疡引发的，15％左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。__糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20-40出现视网膜病变，8有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占357，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。糖尿病肾病（DiabeticnephropathyDN）是造成慢性肾功能衰竭的常见原因，在亚太地区的患病率较高。2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为347。糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关。神经功能检查发现60-90的病人有不同程度的神经病变，其中30-40的患者无症状。2001年国内住院患者调查发现，618的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。__总结我国糖尿病流行情况，其有以下特点：__1在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占07％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5。__2经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。__3未诊断的糖尿病比例高于发达国家：岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60，尽管比过去调查比例有所下降_但远高于发达国家__美国约48。__4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007-08年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57。__5表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kgm2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kgm2餐后高血糖比例高_在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50。__6国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。__四、我国糖尿病流行的可能原因__在短期内中国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因_例如：__1．城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口的比例已从2000年的34上升到2006年的43。__2．老龄化：中国60岁以上老年人的比例逐年增加，在2000年为10，到2006年增加到13。2007-08年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20以上，比20～30岁的人患病率高10倍。在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68。__3．生活方式改变：城市化导致人们生活方式的改变。人们出行的方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进入了汽车时代。人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少。同时生活节奏的加快，也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生有密切联系。__4．肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。在2002-08年调查的资料中，按WHO诊断标准，超重占251，肥胖占5，与1992年及2002年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。__5筛查方法2007-08年调查使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中466的患者是空腹血糖70mmoll_但是OGTT后2小时血糖=111mmoll，糖尿病前期的人群中70是孤立的IGT。__6．中国人的易感性：在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为16。在发达国家和地区华人_其糖尿病的高患病率和发病率高于白种人_也支持中国人是糖尿病易感人群。新加坡、中国香港、中国台湾地区代表着与大陆地区华人生活习惯相近而经济发展在前的国家和地区，在90年代前半期的流行病学调查显示，这些地区年龄标化的糖尿病患病率7711。与此对应的是，在和1998年3次流行病学调查中，毛里求斯2575岁华人糖尿病患病率均超过了11。__中国糖尿病的流行现状、高未诊断人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示我们在糖尿病的预防中，我们还有更多的工作要做。__糖尿病诊断与分型__糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。__血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO1999标准和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准。我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。____表1糖代谢分类__糖代谢分类__WHO1999（mmolL）__FBG2hPBG__正常血糖（NGR）6178__空腹血糖受损（IFG）61-7078__糖耐量减低（IGT）70≥78-111__糖尿病（DM）≥70≥111__IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）__表2糖尿病的诊断标准__静脉血浆葡萄糖水平mmolLmgdl__糖尿病__1糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加__1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意≥111200时间的血糖）__2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥70126__3）葡萄糖负荷后2小时血糖__2无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断≥111200__注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT__只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥122mmolL220mgdl；IGT：2小时≥89mmolL≥160mgdl且122mmolL220mgdl。__9__ADA的IFG切点为≥56mmolL，IFG下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对空腹血糖在≥56-60mmolL人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。但人体的血糖浓度容易波动，且只代表某一个时间―点‖上的血糖水平，而且不同的医院检测有时也会出现差别，特别对于处于血糖临界点的人，很难明确治疗方案。而糖化血红蛋白（HbA1C）却不同，这项指标检测方法简便易行，结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响；变异性小；检查不受时间限制，患者依从性好。近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。2010年ADA指南已将HbA1C≥65作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1C65也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，HbA1C测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。期待在我国逐步完善糖化血红蛋白测定的规范化工作。就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。糖尿病的分型__11型糖尿病__a免疫介导__b特发性__22型糖尿病__3其他特殊类型糖尿病__a胰岛B细胞功能遗传性缺陷__b胰岛素作用遗传性缺陷__c胰腺外分泌疾病__d内分泌病__e药物和化学品所致糖尿病__f感染所致__g不常见的免疫介导糖尿病__h）其他与糖尿病相关的遗传综合征__4、妊娠期糖尿病（GDM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT__下列血糖状态应做OGTT__大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行OGTT检查，则可能会被误认为正常。所以建议只要是已达到糖调节受损的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。需要强调的是HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏。__1型还是2型糖尿病__单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。__表31型糖尿病的特点__1型糖尿病的特点__发病年龄通常小于30岁起病迅速__中度至重度的临床症状明显体重减轻__体型消瘦酮尿或酮症酸中毒__空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体_胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体__年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）在青年人群中发病率相近。LADA开始起病时类似于2型糖尿病，但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群，如南亚和东南亚人，20-30岁年龄组发病的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。__因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。__包括ASDIAB（AsiaDiabetesStudyGroup）在内的许多研究结果提示，血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体的检测有助于鉴别诊断。__儿童和青少年2型糖尿病__2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加，已成为社会关注的问题。尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加。国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。__表4青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点__1型糖尿病2型糖尿病__起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显__临床特点体重下降肥胖__多尿较强的2型糖尿病家族史__烦渴，多饮种族性-高发病率族群__黑棘皮病__多囊卵巢综合征__酮症常见通常没有__C肽低缺乏正常升高__抗体ICA阳性ICA阴性__GAD抗体阳性GAD抗体阴性__ICA512阳性ICA512阴性__治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素__相关的自身免疫性疾病有无__大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数__为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，ADA和美国儿科学会在联合声明中已加以论述，在临床上应作鉴别。__糖尿病防治中的的三级预防__一、2型糖尿病防治中三级预防概念__2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。2型糖尿病的三级预防就是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。__二、2型糖尿病一级预防的策略__（一）2型糖尿病的危险因素和干预策略。__1、2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。表52型糖尿病的危险因素__不可改变因素可改变因素__年龄IGT或合并IFG（极高危）__家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）__种族超重肥胖与体力活动减少__妊娠期糖尿病（GDM）史饮食因素与抑郁__多囊卵巢综合征（PCOS）致糖尿病药物__宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病环境__2、限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的__策略。__（二）、糖尿病高危人群的筛查__预防2型糖尿病的初级方案应包括：1）针对社会中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；__2）一般人群的方案。并重点筛查高危人群。__1、高危人群：⑴有糖调节受损史；⑵年龄≥40岁；⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；⑷2型糖尿病者的一级亲属；⑸高危种族；⑹有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；⑺高血压（血压≥14090mmHg），或正在接受降压治疗；⑻血脂异常（HDL-C≤35mgdL（091mmolL）及TG≥200mgdL（222mmolL），或正在接受调脂治疗；⑼心脑血管疾病患者，__生活方式；⑽有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kgm2的PCOS患者；⑿严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有15-10的IGT患者进展为2型糖尿病。__2、筛查方法：推荐采用OGTT，进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。__（三）、强化生活方式干预预防2型糖尿病__许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（DPP）生活方式干预组推荐，患者摄入脂肪含量25的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；50的生活方式干预组患者体重减轻了7，74的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58。中国、日本和芬兰的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性。在芬兰的研究中，随访4年生活方式干预组2型糖尿病的发病率为11，而对照组为23。因而应建议IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。具体目标是：1）使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5-10；2）至少减少每日总热量400-500kcal；3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30以下；4）体力活动增加到250-300分钟周。__（四）、药物干预预防2型糖尿病__高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无药物干预长期有效性的数据，药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛推荐。__糖尿病的管理__（基本原则、教育、自我血糖监测、饮食、运动）__基本原则__限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。__糖尿病教育和管理__每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导，后二者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。__教育管理的形式__每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，运动康复师，患者及其家属。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务。__教育的内容____■疾病的自然进程__■糖尿病的临床表现__■糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理__■个体化的治疗目标__■个体化的生活方式干预措施和饮食计划__■规律运动和运动处方__■饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用_规范的胰岛素注射技术■自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施__■自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序__■当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施__■__糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护__标准随访方案见附录__血糖监测__糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标（正常值4-6），也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准；这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbAlc测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行。自我血糖监测__自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手__段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测包括定量尿糖检测也是可以接受的。__自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为__了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善__血糖控制，但也有不支持的证据。__自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。__■血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。__■使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次。__血糖监测时间__■餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。__■餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。■睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。__■夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。__■出现低血糖症状时应及时监测血糖。__■剧烈运动前后宜监测血糖。__血糖监测方案__■使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后_每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。__■使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和__晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。__■未使用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。__■未使用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖监测，以此既掌握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖。__血糖监测的指导和质控__开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检查1-2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。__尿糖的自我监测__虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助；在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。__医学营养治疗__医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗。对医学营养治疗依从性差的患者很难得到理想的代谢控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的发生或加重。__营养治疗总则__糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳。__控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。__营养治疗的目标__■达到并维持理想的血糖水平__■减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压__■提供均衡营养的膳食__■减轻胰岛β细胞负荷__■维持合理体重：超重肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5-10。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重脂肪__■膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30__■饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10-20。可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但不宜超过总能量摄入的10__■食物中胆固醇摄入量300mg天碳水化合物__■膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50-60__■低血糖指数食物有利于血糖控制__■蔗糖引起的血糖升高幅度与同等数量的淀粉类似，不超过总能量的10__■糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的__■每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质__■肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10-15。__■有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在08gkgd，从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量06gkgd，并同时补充复方α-酮酸制剂__
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