丙肝治疗后的问题 丙肝治愈后疑似肝硬化咨询
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丙肝治疗后的问题
男，43岁。感染HIV与HCV近十年，丙肝于两年前抗病毒治疗，现已治愈。
谷丙转氨酶50.参考值0-42.谷草转氨酶40.参考值0-42.白蛋白，球蛋白，胆红素都在正常范围，肝功基本正常。可能因为脾大，血常规，白细胞3.4.参考值4-10.血小扳47.参考值100-300
想获得的帮助:
老师你好，有个问题我一直委决不下，必须听听你的意见，急盼回复。我的情况是HIV与HCV混合感染，HIV服药四年多，血中测不到病毒。丙肝是两年前抗病毒治疗后停药，两年来多次复查HCVRNA始终保持阴性，肝功恢复正常。应该早已获取SVR了，按照丙肝的指疗指南，应该算是治愈了。医生也同意这个观点。但两年来多次复查彩超，脾大厚5.2CM.脾静脉增宽1.0CM.门静脉1.3或1.4CM.肝包膜光整，实质回声粗糙，血管纹理清晰，声衰无。肝上发现个很小的减弱回声团，超声造影考虑是个增生结节。肝弹性检测也高出正常范围。医生认为我可能有点早期肝硬化。问题1.如果我HCVRNA始终保持阴性，我的肝脏是否还会向肝硬化方向缓慢进展？2.我的情况是丙肝治愈了，既便我现在有点早期肝硬化，我是否有抗肝硬化治疗的必要呢？这个问题问过几个大夫，得到三种回复。一，有些医生说丙肝治疗后，血液中测不到病毒，没有再抗纤维化治疗的必要。二，有医生说，如果确实出现肝硬化，即便丙肝治愈了，肝硬化仍可以缓慢的进展，需要服要抗纤维化治疗。三，另有医生说，如果有了肝硬化，丙肝治愈的前三年，肝硬化可能缓慢进展，五年后肝脏会慢慢修复，一般不用抗纤维化治疗。我迷惑了，特此向你咨询，到底我这种情况需不需要抗肝硬化治疗，有没有必要？请老师回复，我准备听你的意见了，谢谢。
已就诊医院科室:
西南医院 感染科
先做个肝弹性瞬时纤维化检查。
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
尹老师，谢谢你的回复，你所说的肝纤维瞬时弹性检测，我这两年复查丙肝分别做过5次。结果分别是11.6.16.5.11.9.15.3.15.0.检测有起伏，期间未用药，但高出正常范围。如果7.3以下是正常，如果17.5就到F4级。现在我就简单补充问询一下你，一.如果我HCVRNA始终保持阴性，肝脏是否还会向肝硬化方向缓慢发展呢？二.我丙肝已获治愈，即便我现在有些早期肝硬化，是否有抗纤维化治疗的必要，服药能否逐渐逆转。期待老师你的回复。谢谢
HCVRNA持续阴性，不会进一步发展，但还不能排除其他病毒感染、少量饮酒等其他因素；必须进行抗纤维化治疗。
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
尹老师，最后请问你，如果我服药抗纤维化治疗是必须的，那么现在的这些中成药在抗纤维化方面疗效到底如何呢，能否逐渐逆转我肝脏的硬化程度呢？还有就是我需要服药多久呢？谢谢你的回复。
目前的抗纤维化药物都是中成药。
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
我很想知道你们治疗中和治疗后的情况，请把你们曾经治疗的疗效和最近随访情况告知。谢谢！尹&&
通知:感谢我的患者朋友及家人对我的信任，2017新的一年祝愿你们平安幸福，身体早日康复或好转！复旦大学附属华山医院，尹有宽医生。
此对话涉及隐私内容仅患者本人和医生可见。
你肝硬化有发展，除了丙肝外，乙肝、丁肝排除了吗？肝硬化的进展再不阻止，下一步就是切脾脏、肝腹水、曲张的食道胃底静脉破裂出血，数年后只能肝移植，单吃药控制不了肝硬化进展，必须绝对卧床休息，并查明是否有其他病因。
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
通知:首先向你们表示节问好！丙肝可以完全治愈，彻底断根！向所有丙肝治愈者表示祝贺，你们你们大部分通过长效干扰素联合利巴韦林进行治疗，有的随访中；少数使用DAA药物治好了丙肝，避免了干扰素的不良反应，这是时代给予你们的幸福！
通知:对服用DAA药而有肝硬化者，其中少数人患了肝癌，国内外学术界都提醒肝硬化者需要每年多次检测甲胎蛋白和B超等影像学检查，以可早发现、早治疗！
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第三章医疗工作制度
作者：佚名
文章来源：本站原创
点击数：89
更新时间： 18:19:30 【字体： 】 [
第三章&医疗工作制度
一、门诊管理制度
（一）医院有业务副院长负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。
（二）各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与门诊部共同商量。
（三）门诊医护人员应派有一定经验的主治医师、护士担任。
（四）对疑难重症病员不能确诊，或两次复诊仍不能确诊者病员，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
（五）对高烧病员、重病员、６０岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。
（六）对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
（七）门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。上级医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
（八）门诊各科与住院处及病区应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院。
（九）加强预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好疫情报告。
（十）门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
（十一）门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、优生优育知识。
（十二）门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
（十三）对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。
二、急救绿色通道管理规定
为系统的规范急性危重病人的接诊、检查、抢救、治疗，使急性危重病人得到及时、规范、高效、周到的医疗服务，提高抢救成功率，减少医疗风险，特制订本规定。
（一）需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，可能危及病人生命。这些疾病包括但不限于：
1、急性创伤引起的外伤如：车祸及其他原因致体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、血气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。
2、急性心肌梗死、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。
3、妇科急症如：宫外孕大出血、产科大出血等。
（二）急诊抢救绿色通道
1、院前急救
按“急诊院前抢救制度”进行必要现场处理，尽快转运回医院，在转运过程中提前联系医院组织会诊、抢救的医生、仪器设备、药物的准备。
2、院内抢救
（<FONT color=#）病人到达急诊科，分诊护士将病人送入抢救室，并在5分钟内完成病人合适体位的摆放、吸氧、开通监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测（T、P、R、Bp）、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立病人抢救病历。
（<FONT color=#）首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述，医生确认后执行。抢救结束后负责抢救的医生在规定时间内完成病历和补记医嘱。
（<FONT color=#）专科医生在到达急诊科进行会诊时，应对病人进行快捷有效的查体，并向急诊科医生说明专科处理意见，确定转专科诊治病人，由急诊科医生负责将病人转送到相应的场所，如手术室、ICU或病区。
（<FONT color=#）经急诊科医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术的病人，如腹内脏器破裂出血、妇科急症等，在快速做好术前准备的同时，立即通知专科医生，并电话通知手术室做好急救手术准备。将病人送到手术室，在专科医生到达手术室之前由急诊科医生、麻醉师共同抢救病人，专科医生到达后，与急诊科医生交接病人，由专科医生完成治疗和手术。术前必须有书面的手术通知单，写明术前诊断、手术名称及病人基本信息。
（<FONT color=#）多发性损伤或多脏器病变的病人，由科主任主持会诊，会诊召集相关专业科室人员参加，根据会诊意见，由可能威胁到病人生命最主要的疾病所属专业科室接收病人，并负责组织抢救。会诊记录由首诊医师完成，符合进入ICU标准的病人应收入ICU。
（<FONT color=#）所有急、危、重病人的诊断、检查、治疗、转运必须在医生的监护下进行。
（三）门诊抢救绿色通道
1、门诊发现需要抢救病人，由接诊医生和护士现场抢救，组织专科医生进行会诊，如诊断明确，可由专科医生接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医生送急诊科。
2、接诊医生在没有其他医生接收时，要对病人负责，在交接病人时要完成门诊抢救病历，与接收医生进行交接。
（四）急诊绿色通道的要求
1、进入急危重抢救绿色通道的病人必须符合本规范所规定的疾病情况。
2、在确定病人进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医生10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医生前往。在院外的二线医生30分钟内要到达现场。
3、进入绿色通道的病人医学检查结果报告时限
（<FONT color=#）病人到达放射科后，平片、CT30分钟内出具检查结果报告。
（<FONT color=#）超声医生在检查病人后，30分钟内出具检查结果报告。
（<FONT color=#）检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等），60分钟内出具生化、血凝结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。
（<FONT color=#）药学部门在接到处方后优先配药发药。
4、手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，在手术室门口接病人，病人到达后，接入手术区，麻醉医生进行麻醉评估和选择麻醉方案。急诊抢救手术要求在病人到达手术室60分钟内开始。
5、所有处方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件应先进行医学处理再进行财务收费。
6、病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，如病人没有家属和委托人，必须报医教科或总值班批准。
（五）报告和会诊
&&&&确定病人进入绿色通道后，接诊医生立即报告科主任，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。并及时报告医教科（节假日和夜间报告总值班），科主任在10分钟内到达现场，组织和协调抢救工作，在抢救病人指挥有困难时可报告分管院长、医教科协助。
三、急诊科收病员入院制度
（一）急诊医师根据专业收治范围，在评估医院设施能满足患者诊疗需求的基础上收治患者住院。
（二）所有收入院通知单上必须写明入院初步诊断，并向患者及其家属做好以下解释工作：
1、住院的理由；
2、治疗计划；
3、治疗的预期结果；
4、初步估计的住院费用；
5、其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。
（三）急诊科应关注那些在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患者如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，并给予一定帮助。
（四）所有患者入院前需交纳预交款，对于病情不稳定但急需抢救的患者，必须先实施抢救措施。再补办缴费手续。
（五）对“三无（无家属、无姓名、无钱）”的病人，先诊治救人，再由急诊当班医护人员通知医教科或院总值班和保卫科人员，协助处理找病人家属等事项。
（六）传染病员必须严格按《传染病法》由专科收治。或把患者转往传染病院
（七）为保证急危重症抢救患者及时入院，各病区需预留1-2张抢救病床。
四、急诊科病人入院程序
（一）急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：工作人员必须有急诊服务的窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。
（二）对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科接诊，态度和蔼，用语文明。
（三）凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。
（四）护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。
（五）传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。
（六）送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。
（七）接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。
五、急诊手术管理制度
（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。
（二）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。
（三）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。
（四）各部门人员职责：
1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。
2、麻醉科、手术室：及时会诊、及时实施麻醉、及时手术。
（五）工作制度及要求
1、急症手术权限：病房急症手术由病房科室二值班或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。
2、急症手术范围：急症手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性、严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。
3、治疗医生发现病人需要急症手术应立即请示当日值班最高职称医生，必要时应请示科主任。
4、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。
5、最快完成必要的术前检查、配血等术前准备。
6、决定急症手术后，立即通知手术室、麻醉科。主刀或第一助手应在详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批。
7、手术医师同接诊护士共同护送病人进手术室。
8、手术室急诊手术安排：
（<FONT color=#）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。
（<FONT color=#）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。
（<FONT color=#）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上病人等待手术时间不得超过2小时。
（六）注意事项：
1、抢救患者的特级手术，必须争分夺秒。
2、对特级手术患者应立即开通绿色通道。
3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。
4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高职称值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。
5、对不服从手术室安排，拒不让手术台造成后果的，由该台主刀医生承担全责。
6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。
沭阳协和医院急诊手术流程
值班医师提出手术申请
值班医师请二值班或科主任会诊
确定施行急诊手术
与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批）
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六、急危重症优先处置制度
为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：
（一）建立“优先处置通道”，及时抢救各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危等患者。
（二）“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：
1、急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。
2、送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，实行“先抢救，后收费”，立即给予抢救，提供全程服务。
3、进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。
4、危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。
5、各专业科室每日预留1～2张急诊床位。
6、全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。
（三）对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生行政主管部门。
危急重症患者处置流程
危重症患者先抢救后挂号收费
急诊医生急诊
危重病人立即抢救
进入ICU病房
待抢救结束、病情稳定，护士协助补挂号、交费
&&&&&&&&&&&&&&&&&病情再评估
&&&&&&&&&&&&&&&&&转普通病房
七、急诊工作在紧急情况下各科室、各部门协调机制与流程&
急诊患者、或在院患者意外转化为急危重患者，在紧急情况下，医院各科室，包括职能部门应相互协调支持，抢救患者生命。为了做好此项工作，特制定本机制与流程。
（一）急诊患者由首诊医师或主管医师管理，负责诊疗工作，按照医院诊疗常规和诊疗流程以及医疗核心制度履行工作职责，维护患者的生命权和健康权。
（二）对急诊患者，或住院患者病情意外恶化，首诊医师或主管医师进行快速评估存在的医疗风险，需要进行处理的立即作出决定，需要他科协调的应及时与相关人员联系。
（三）急诊工作在紧急情况下，或其他科室，遇到危急疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时,应及时申请多科会诊。
1、科间会诊:由经治医师提出,科主任同意，填写会诊单。非急诊会诊,会诊医师应在24小时内完成,并写会诊记录。急诊会诊，被邀请的人员,应在10 分钟内到位进行会诊,并写会诊记录.&&&&2、院内多科联合会诊:由科主任提出,报医教科，商定会诊时间,通知有关科室人员参加.会诊一般由医教科科长主持，必要时科主任主持,需要时应请医院相关职能科室参加会诊.
3、院外会诊：院外会诊由患者经治医师书写会诊申请单，经科主任同意送医教科，医教科与相关医院联系后确定会诊时间，完成会诊任务。
（四）危重患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查。各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理
（五）加强与患者及家属沟通，如遇急危重症患者，家属情绪激动，预期可能发生过激行为或医闹的，立即口头或电话通知保卫科，必要时由保卫科通知公安部门介入处理。
（六）如遇群体性事件或突发性事件，就近科室力所能及的进行增援处理，必须立即报告科主任，同时报告医教科或总值班，启动相应工作预案。
（七）流程
八、急诊会诊制度
（一）如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。
（二）紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于10分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。&
（三）不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历注以“请××科会诊”字样，并与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊。
（四）会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。
（五）会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。
（六）病区间的紧急会诊可参照第2条执行。
九、查对制度
（一）目的：
保证患者安全，防止发生医疗差错。
（二）内容：
三查：治疗前查；治疗中查；治疗后查；
八对：床号、姓名（包括性别、年龄）、药名、规格（浓度）、剂量（数量）、用法、时间、有效期（批号）。
一注意：注意用药后的反应
（三）要求：
1、医嘱查对制度
（<FONT color=#）开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。
（2）处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。
（3）各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。
（4）对有疑问的医嘱，应查清后执行。
2、服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液须严格执行三查八对制度，门诊输液病人必须做到接药、化药、输液三签名；住院部输液必须做到化药、输液双签名；输液、换瓶时认真查对无误后，签上时间和姓名。
（2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（3）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。
（4）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。
（5）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。
3、手术查对制度：
（<FONT color=#）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（<FONT color=#）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（<FONT color=#）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（<FONT color=#）三方核查人确认后分别签名。
（<FONT color=#）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（<FONT color=#）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（<FONT color=#）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
（<FONT color=#）《手术安全核查表》应归入病案中保管。
十、病例讨论制度
（一）科室要根据患者病情组织病例讨论，可在查房后进行。
（二）各级医师可根据病例的价值及意义向科内提出病例讨论的要求，经科主任决定在全科进行讨论。特殊病例经科内提出，报医教科安排在全院讨论。讨论时由科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、诊断、治疗及用药等方面的问题。
（三）病例讨论前，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，提出讨论要点，事先发给参加讨论人员。病例讨论要做好详细记录，并将讨论记录摘要或全部归入病案。与会者充分发表意见后由主持人做总结。
（四）经过讨论后认为属于医疗事故的病案，要将讨论经过及结果报医患办，经技术委员会鉴定后方可备案。
（五）临床病例讨论内容
1、疑难病例讨论：
凡遇疑难病例，由科主任或副主任医师主持，有关人员参加，重点解决临床上的诊断和治疗方案。
2、术前病例讨论：
对重大、疑难及新开展的手术，三、四级手术必须进行术前讨论。由科主任或主任、副主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。制订出手术、麻醉方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。讨论后，取得患者及家属同意后，签订手术知情同意书后方可手术。
3、死亡病例讨论：
凡死亡病例，一般应于死后一周内进行讨论。特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加。讨论内容，主要包括对生前诊断，治疗护理以及应接受的经验教训等。必要时，应通知医教科参加。讨论情况记入病历。
十一、医疗不良事件与隐患缺陷报告制度
医疗不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量与安全持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据患者安全目标具体要求，特制定我院医疗不良事件报告制度。
（一）建立医疗不良事件报告制度的目的：
1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷.
2、医疗不良事件报告有利于对医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。
（二）建立医疗不良事件报告制度的原则：
建立不良事件报告制度要坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则。
1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、药剂、医疗设备、后勤保障等相关部门。
2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。
3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、电话、书面材料等多种形式具名或匿名报告，医患办等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。
5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
（三）医疗不良事件报告的内容
医疗不良事件分为：潜在不良事件、无伤案、轻度伤案、中度伤案、重度伤案、极重度伤案（具体见附表）。
（四）医疗不良事件报告的处理程序
医院个人或科室
具名或匿名报告不良事件
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
职能科室（医教、护理、后勤、保卫、设备、监察室、院感、药剂等&）
&&&&&&汇报&&&&&&&&&&&提出一般实施意见
分管领导组织相关委员会讨论决定实施
&&&&&&&&&&&&&
提出重大实施意见意见
院领导、院委会
（五）奖励机制
每年由医疗质量与安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。
1、定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。
2、对提供不良报告较多的科室和个人给予奖励。
3、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。
（六）医疗不良事件的类型
1、医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件(正确的医疗造成的不可预防的伤害)和可预防的不良事件(医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害)。按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为接近错失、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。其中接近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。
2、根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(11)医患沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)其它事件：非上列之异常事件。
（七）医疗不良事件报告程序：
当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关职能部门，接到报告的职能部门立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医教科、医患办等部门定期组织医疗质量与安全管理委员会会议分析，通报分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入科室绩效考核和年终的科主任考评。
　医疗不良事件报告制度能促进医疗质量与安全管理的持续改进。不良事件报告制度的建立，通过及时报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，定期分析原因，制定防范措施等活动，提供分享病人安全信息的机会，尤其是对可预防的不良事件进行分析，可最大限度地避免类似事件的发生，达到持续改进医疗质量与安全的目的。
十二、危重病人转交接、登记制度
（一）危重病人转科时，责任护士遵医嘱通知患者转科，协助整理物品，做好宣教。
（二）按照医嘱准备相关药品、急救物品、仪器以备转运途中应用。
（三）做好相关记录，整理完善病历，护士进行微机结算、转病区，电话通知转入科室做好准备。
（四）转出前责任护士评估患者，在危重病人转运交接单上记录生命体征、皮肤、管道、使用药物等信息，由医生、护士专人护送。
（五）协助转入科室安置患者，取合适卧位，与新病区护士双人核对病人姓名和腕带，交接生命体征、皮肤、管道、用药、病情变化等，清点病历及护理记录单，由转入科室填写危重患者转科交接记录单中的转入时生命体征和转入时间，并进行双签字。
（六）如转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救。并将情况记录在“转科交接记录单”中，重点交接双签字。
（七）手术室接送危重病人均按照术前术后交接单中项目，与科室实行双人双核。
（八）危重患者转科交接记录单可存入病历，也可科室单独建册存放，每月汇总整理，并检查填写情况。
十三、急诊室与病房交接登记制度
（一）需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。
（二）急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。
（三）急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。
（四）急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。
（五）急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。
（六）转运患者交接记录单存在病房，以备核查。
十四、急诊室与手术室交接登记制度
（一）需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士准备好手术间及器械等。
（二）急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型、手术名称，整理好患者病历资料及药物。
（三）急诊护士或医生（病情危重者必须有医生陪同）护送患者到手术室。
（四）急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。
（五）急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。
（六）转运患者交接记录单存在手术室，以备核查。
十五、急诊室与ICU交接登记制度
（一）急危重症患者经急诊抢救后，需收入ICU治疗，医生开具住院证。
（二）急诊护士联系ICU主班护士，准备床位及仪器设备。
（三）患者家属办好住院手续后，急诊护士为患者戴上识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断等，整理好患者的病历资料和药物。
（四）急诊护士和医生一同将患者转送至ICU。
（五）急诊护士和ICU护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、患者的腕带、病历资料和药物等。
（六）急诊护士详细填写转运患者交接记录单，同ICU接诊护士双签名。（七）转运患者交接记录单存在ICU，以备核查。
十六、ICU与病房交接登记制度
（一）ICU医师和普通病房医师综合评估患者可转出者，通知患者家属。
（二）ICU主班护士联系普通病房，准备床位及相关医疗设备。
（三）ICU护士写转科小结，整理患者用物。
（四）ICU主班护士完善收费工作，办理转科手续。
（五）ICU医生和护士一同将患者转送至普通病房，途中密切观察患者病情变化，做好治疗护理工作。
（六）ICU护士和普通病房护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、患者的腕带、各种管道、病历资料和药物等。
（七）ICU护士详细填写转运患者交接记录单，同普通病房护士双签名。
（八）转运患者交接记录单存入病房，以备核查。
十七、手术室与病房交接登记制度
（一）根据患者手术时间，手术室护士持患者手术通知单到病房接手术患者。
（二）认真核对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位等，并与病房护士共同核对确认。
（三）手术室护士检查患者术前准备是否完善，如：禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、皮肤准备情况，并注意不带贵重物品入手术室。
（四）与病房值班护士认真交接手术所需物品，如病历、X线片、特殊用药等并在交接核对单上签字后带入手术室。
（五）若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准备后由手术室护士接入至手术室。
（六）接台手术，提前30分钟电话通知有关病房作准备。待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。
（七）患者接入手术间后，巡回护士应密切观察患者的病情变化。
（八）手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。
（九）接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。
十八、单病种质量管理制度
根据卫生部发布的《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》要求，开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度：
（一）单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。
（二）严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的13个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。
（三）实施单病种质量管理的科室，要建立单病种临床路径管理表，记录患者进入或离开管理的相关住院信息；
（四）单病种质量考核与督查的控制指标：
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；
3、效率指标：平均住院日、术前平均住院日；
4、常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用；
（五）单病种质量控制的主要措施：
1、严格执行专科诊疗常规和技术规程；
2、坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
3、合理用药，控制院内感染；
4、加强危重病人和围手术期病人管理；
5、使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；
6、调查医技科室服务流程，控制无效住院日。
（六）医院成立单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理人员组成。主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。
（七）各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。
（八）临床科室的单病种质量管理实施小组每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理控制小组每半年进行专项考评，定期上报单病种质控资料。
（九）医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。
十九、复评和取消、降低操作权利制度
&&&&高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。&
（一）再授权考核不合格者
（二）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。&
（三）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。&
（四）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。&
二十、病情评估制度
（一）住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
（二）通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
（三）患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估，&手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
（四）应在规定的时限内完成对患者的评估：&
普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。
（五）执行患者病情评估人员的职责
1、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。
5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
（六）医师对患者病情评估
1、医师对患者的病情评估主要通过询问病史、&体格检查和相关辅助检查等手段进行。
2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估并有规范的记录。
3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
8、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。
9、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。
10、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。
（七）护理对患者的病情评估
1、初次评估：
（<FONT color=#）责任护士在患者入院后<FONT color=#小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。
（<FONT color=#）鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。
2、再次评估
（1）护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。
（2）在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
（八）教育监督考核机制
1、对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医教科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。
2、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
3、医教科、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
4、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
二十一、禁用未经批准或已经废止或淘汰技术的制度
医院在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术临床应用，并向负责其医疗技术诊疗科目登记的卫生行政部门报告。&
（一）医疗技术被卫生部废除或者禁止使用的；&
（二）医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的；&
（三）发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的；&
（四）医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的；&
（五）医疗技术存在伦理缺陷的；&
（六）医疗技术临床应用效果不确切的；&
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
（八）任何科室和个人不得擅自开展未经批准或已经废止和淘汰的医疗技术，不得对已开展但存在安全隐患的医疗技术项目情况谎报、瞒报、漏报。一经查实，严肃处理。如因违反规定造成后果自行承担相关民事和刑事责任。
二十二、开展实验性临床医疗的审核程序
（一）申请人资质：实验性临床医疗项目负责人须具备主治医师以上资质。
（二）申请审批程序：
完成一系列相关文件的制订，并向医教科提交。
上报医教科材料包括：
（三）《开展实验性临床医疗申请审批表》。
（四）实验性临床医疗方案，内容包括项目名称、研究背景、研究目的、实验设计、病例选择、病例数、实验时间、实验材料、实验方法、实验过程观察、实验过程记录、疗效与安全性评价方法、实验质量控制方案等。
（五）实验性临床医疗的知情同意书，内容包括实验名称和目的、实验材料情况简介、实验简易流程、受试者受益和风险、受试者的权益、医疗信息的保密措施等。
（六）实验性临床医疗方案的详细实施流程，包括与相关合作辅助部门的之间协同工作的流程。
（七）实施实验性临床医疗的相关管理制度及风险防范预案。
（八）实验所需药物、器械、设备及其生产经营单位的相关注册文件。
（九）与实验性临床医疗相关的其他必要文件。
医教科组织相关部门进行审核后，提交院伦理委员会进行伦理审查。
医院伦理审查通过后，医教科提交业务院长审批。
院领导审批通过后，由医教科通知相关部门准入开展。
二十三、实验性临床医疗管理制度
（一）为规范实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益，按照伦理学及有关法律法规，特制定本制度。凡是开展以人体为对象的实验性临床医疗，按本管理制度执行。
（二）开展实验性临床医疗的原则
1、符合伦理道德规范。
2、受试者自愿参加，并有权在实验性临床医疗的任何阶段自主退出。
3、严格执行受试者知情同意制度。
4、对受试者的个人资料严格保密。
（三）实验性临床医疗的知情告知
1、临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，进行知情同意告知。
2、需强调受试者自愿参加临床实验，并有权在临床实验的任何阶段退出。
3、受试者在充分知情同意下签署“知情同意书”后，临床实验方能开始。知情同意书应作为临床实验文档保存备查。
（四）实验性临床医疗过程中特殊情况的处置
1、如研究方案在临床实验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院医学伦理委员会审查并通过后方可实施。
2、如发现涉及实验用的重要新资料，则必须将知情同意书修改并送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。
（五）实验性临床医疗不良事件的处置与记录：
1、报告：为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在24小时内报告主要临床研究者或负责人；严重不良事件应向医教科立即口头上报，8小时内书面上报。
（<FONT color=#）按医院《医疗技术损害处置预案》积极妥善处置。
（<FONT color=#）必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究。
3、记录：如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
（六）实验性临床医疗项目结束后，项目负责人需完成项目总结报告，并上报医教科备案。
二十四、医院伦理委员会工作制度
（一）医院伦理委员会是有效保证以人体为试验对象的生物医学研究过程中受试者的个人权益能够得到充分的保障，并确保研究的科学性和可靠性的审查监督组织。
（二）医院伦理委员会负责对本院所承担实施的所有药物、体外诊断试剂及器械临床试验项目进行审查监督。在与其他机构达成协议的基础上，也可对其提交的临床研究项目进行审查。
（三）医院伦理委员会对药物临床试验进行审查监督，可以行使如下权力：
&批准/不批准一项药物临床试验；
对批准的临床研究进行跟踪审查；
&终止或暂停已经批准的临床研究。
（四）伦理委员会人员组成不得少于<FONT color=#人。委员组成应符合GCP的规定，即应包括从事医药专业人员、非医药专业人员、法律专家及来自其他单位的人员，并有不同性别的委员。
（五）法定到会人数：到会委员应超过伦理委员会组成人员的半数，并不少于<FONT color=#人；到会委员应包括医药专业、非医药专业、独立于研究实施项目之外的委员，以及不同性别的委员。只有参与审查的伦理委员会成员才有决定权。以投票方式作出决定。
（六）伦理委员会办公室设在医教科并配备秘书一名，负责受理伦理审查申请材料、会议日程安排、会议记录、决议通告、档案管理、年度工作总结以及经费管理。
二十五、擅自离院患者管理跟踪制度
（一）病区医、护人员要经常巡视病房，加强住院患者管理。
（二）发现未经同意擅自离院患者，要第一时间与患者取得联系，明确患者的去向和所在位置。
（三）请示病区负责人，引导患者回科继续治疗，病程记录记载相关情况。
（四）病人、家属或其他关系人都无法联系或有其他特殊情况时，及时汇报科主任、护士长，并向医教科、护理部、保卫科汇报（非正常上班时间向行政总值班汇报），同时报警，请警方协助处理。
二十六、手术安全核查制度与流程
（一）手术安全核查是由具有资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带标识以便核查。
（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
（五）实施手术安全核查的内容及流程。
1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
（十）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
二十七、手术风险评估制度
（一）手术风险标准依据：手术切口清洁程度；麻醉分级；手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：
1、手术切口清洁程度
手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：
I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍
II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、耳鼻手术的患者
III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口
IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管
2、麻醉分级(ASA分级)
手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。
P1：正常的患者； &&P2：患者有轻微的临床症状；
P3：患者有明显的系统临床症状； P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；
P5：如果不手术患者将不能存活； &P6：脑死亡的患者
3、手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”
（二）手术风险分级的计算
手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分<FONT color=#分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级
二十八、手术分级管理制度
为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《江苏省手术分级管理规范（<FONT color=#0版）》的要求，制定本制度。
（一）手术分级
根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：
1、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。
2、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
3、三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。
4、四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。
（二）手术医师分级
手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：
1、住院医师
（<FONT color=#）低年资住院医师：担任住院医师3年以内。
（<FONT color=#）高年资住院医师：担任住院医师3年以上。
2、主治医师
（<FONT color=#）低年资主治医师：担任主治医师3年以内。
（<FONT color=#）高年资主治医师：担任主治医师3年以上。
3、副主任医师
（<FONT color=#）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
（<FONT color=#）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
（三）各级医师手术权限
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术。
7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床研究性手术。
（四）手术审批权限
手术审批权限是指各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。
1、常规手术审批
（<FONT color=#）一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。
（<FONT color=#）二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。
（<FONT color=#）三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
（<FONT color=#）四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
2、高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含<FONT color=#岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科负责人审批，或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。
3、急诊手术
拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
4、新技术、新项目、科研手术
一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写《手术审批申请单》，签署同意意见后报医教科备案，并由医教科负责人审批或提交业务副院长、院长审批。
5、特殊手术审批
（<FONT color=#）凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
①被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；②各种原因导致毁容或致残的；③涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；④同一病人24小时内需再次手术的；⑤高风险手术；⑥邀请外院医师参加手术者的；⑦虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；⑧重大的新手术以及临床研究性手术。
（<FONT color=#）特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医教科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
（<FONT color=#）第四种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医教科、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。
（<FONT color=#）第八种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医教科审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
二十九、手术分级诊疗技术资格授权及审批管理制度
为了规范手术临床应用，加强诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。
(一)手术分级诊疗技术授权范围：所有进行本诊疗技术操作的执业医师。
（二）手术分级诊疗技术项目目录。
（三）对手术医生进行资质准入管理，涉及手术分级诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，应做好手术分级诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
（四）医教科负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
1、进行手术分级诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
2、由医疗管理职能部门与专业人员组成考评组织。
3、应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）审批程序
1、各临床科室从事手术分级诊疗的技术人员填写《沭阳协和医院手术医师权限申请审批表》。
2、科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见后上报医教科。
3、医院医疗技术管理委员会根据其职称，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
（六）手术分级诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
2、对操作者实际完成的质量进行评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
三十、手术及有创操作分级管理和手术医师资格准入制度
（一）为提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷，加强我院手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》并结合我院的具体情况制定本管理规定。
（二）手术分级：手术及有创操作的分级：
手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
1、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。&
2、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。&
3、三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。&
4、四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。&
（三）各级医师手术权限：
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。&
2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。&
3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。&
4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。&
6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术。&
7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床研究性手术。&
8、资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。
9、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
10、进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医教科批准执行。
（四）手术审批权限
1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。&
2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。&
3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》。&
4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
5、高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科负责人审批，或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。
6、急诊手术
拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
7、新技术、新项目、科研手术
一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写《手术审批申请单》，签署同意意见后报医教科备案，并由医教科负责人审批或提交业务副院长、院长审批。
8、特殊手术审批&
（<FONT color=#）凡属下列情形之一的可视作特殊手术：&
①被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；②各种原因导致毁容或致残的；③涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；④同一病人24小时内需再次手术的；⑤高风险手术；⑥邀请外院医师参加手术者的；⑦虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；⑧重大的新手术以及临床研究性手术。
（<FONT color=#）特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医教科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。&
（<FONT color=#）第四种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医教科、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。&
（<FONT color=#）第八种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医教科审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。&
（五）管理要求
1、各级医师要严格执行手术权限。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经医教科考核后决定。
2、各级医师要在批准的范围内开展手术。凡涉及越级范围的手术，应在上级医师带教下进行。对技术特别熟练的医师，经医教科审批可以根据其实际水平授权其权限上一级手术。对实际水平较差，或在术前、术中、术后处置不当甚至造成严重医疗差错或事故者，要视情节取消部分手术项目或暂停手术，待其技术操作能胜任的情况下再报批恢复。
3、各科室未按规定执行的，一经查实。将追究科室负责人及当事人责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。
（六）监督执行&&
1、手术科室科主任在安排手术时，必须按照各手术医师的手术权限签署，如主刀医师超越手术权限，科室主任有权停止该手术或更换主刀医师。&
2、医教科履行监督检查职责，并不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目之中。
三十一、手术管理规定
（一）凡需施行手术的病员，尽可能明确诊断，完善术前检查和术前准备。&&&&（二）凡三级及以上手术、重大手术、特殊病员手术及新开展的手术需行术前讨论。讨论由本科主任或副主任医师主持，科室医、护人员和麻醉医师共同参加，对诊断、手术适应症，手术方式、麻醉以及术中、术后可能发生情况及处理措施、患者的想法，进行认真研究，制定手术方案。对重大、疑难、致残、新开展手术及特殊病例手术，可邀请业务副院长或医教科负责人参加，履行审批程序。。&&&（三）应有专门的记录本记录术前讨论的内容，然后将术前讨论主要内容概括地记录在病历的术前讨论记录中。&&&&（四）各种手术都应与患者家属进行术前谈话，谈明手术目的，讲明术中可能发生的意外及预后情况，并做好记录，病员和家属在手术知情同意书上写明是否同意手术，并签名。紧急手术来不及征求家属同意时可由主治医师签字，经科主任、医教科负责人批准执行。&
（五）术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗；合并其他专科疾病时，要请专科会诊，把握手术适应症，同时做好病员的思想工作，减少和消除不必要的顾虑。&
（六）择期手术通知单须于手术前一日的15时之前送交手术室（周日手术应在周六11时前送手术通知单），以便安排手术，随访病人，术前准备；急诊手术通知单应提前1小时送达手术室；抢救性手术在病员送手术室同时通知手术室做好抢救准备。终止手术时要提前通知手术室，便于调整、安排其他手术。&&&&（七）手术医师或病人主管医师，应在术前一日或提前开好手术医嘱，并检查手术前准备的实施情况；书写术前小结并完成审批签字；签订手术知情同意书；完成手术切口标示。
（八）麻醉医师要提前访视病人，明确麻醉适应症，确定麻醉方式。手术室护士接病人时要核查术前准备工作完成情况，不得接入术前准备未完成的非急诊手术病人。
（九）手术医师必须在病人接入手术室后的30分钟内达到手术间，同麻醉医师、手术室护士实施手术安全核查。否则麻醉医师不得实施麻醉。
（十）手术医师、麻醉医师对病员的手术完全责任，助手应按照手术者要求协助手术，发现不利病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。当手术是在上级医师指导下，由低年医师任手术者时，仍由上级医师负完全责任，术者必须服从指导。&
（十一）若手术者在术中遇到困难，不可勉强施行，应请示上级医师指导和帮助手术。
（十二）&术中或术后麻醉未恢复的病员因病情需要行特殊检查时，麻醉医师要协助手术医师护送病员到指定科室检查。
（十三）核查术中植入的假体材料、&器材标示上的信息及有效期，&条形码应贴在手术护理记录单背面。
（十四）术后24小时内，手术医师要作好手术记录及术后的病情记录，密切观察患者的病情变化；麻醉医师要做好特殊麻醉或使用镇痛装置的病员随访工作
三十二、术前准备管理制度&
（一）凡需手术治疗的病人，&各级医师应严格掌握手术适应症，&及时完成手术前的各项准备和必须的术前常规检查：三大常规、血型、凝血功能、肝功能、肾功能、感染疾病筛查、心电图、胸片等。
（二）择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。
（三）手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，&向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。&
（四）主管医师应做好术前小结记录，三级及以上手术、重大手术、特殊病员手术及新开展的手术需行术前讨论；术前讨论由科主任主持，&讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内。其中重大手术、特殊病员手术及新开展的手术要上报医教科或业务院长审批。&
（五）手术医师确定应按手术分级管理制度执行。&重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师或以上职称的医师、或科主任担任术者。&
（六）择期手术通知单须于手术前一日的15时之前送交手术室（周日手术应在周六11时前送手术通知单），以便安排手术，随访病人，术前准备；急诊手术通知单应提前1小时送达手术室；抢救性手术在病员送手术室同时通知手术室做好抢救准备终止手术时要提前通知手术室，便于调整、安排其他手术。&
（七）手术室有权拒绝未完成相关术前准备病员的手术安排，&患者或家属的解释以及沟通工作由临床主管医师负责。
（八）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，手术部位切口标示图及切口标记由主管医师在手术室接病员前做好。
（九）如行器官切除术，需征得病员同意并由病员或患者授权代理人签署器官切除同意书，并报医教科及分管院长审批并存病历。
（十）应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，&临床科室与麻醉科做好病人的术前、麻醉评估工作。临床科室、麻醉科和手术室应加强监管力度，做好沟通、协调工作，保障手术病员安全、手术及时。&
三十三、术后患者管理制度与处理工作流程
（一）术后患者管理制度
1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的医嘱交待，手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（麻醉复苏室、病房、监护室），并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有交接，以“手术病人交接记录单”签字为准。&　　
3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天连续观察患者恢复情况，并在病程记录中记录，病情特殊变化随时记录。
（二）术后患者处理工作流程（见第<FONT color=#页）
三十四、新技术、新项目准入及应用管理制度
&&&&为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用，质量控制管理，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》文件精神，结合我院的实际，制订我院新技术、新项目准入及应用管理制度。
（一）新技术、新项目是指在在我院范围内首次开展的，国内外比较成熟的现代诊疗技术项目，并具有一定的先进性和实用性。包括：侵入性、非侵入性操作，检查、手术、治疗方式、药物等。
（二）我院对新技术项目临床应用实行三类管理。
第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。
第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或风险较高，必须报省、市卫生行政部门备案批转后才能开展的技术项目。如二类医疗技术项目。
第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高（接第<FONT color=#页）
术后患者处理工作流程
涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报国家卫生行政部门审批后才能开展的医疗技术项目。
（三）新技术、新项目准入申报流程：
1、立项：每年度开展新技术、新项目的科室，申请人认真填写《新技术新项目申报表》，经科室讨论审核盖章后报医教科
2、论证：每项新技术、新项目应在《新技术新项目申报表》中就以下内容进行详细的阐述，医教科对符合新技术新项目开展原则的项目论证备案。
（<FONT color=#）立项以据（包括实施该项目的意义、国内外研究、开展的现状等）。
（<FONT color=#）拟完成该技术项目的主要方法与技术路线。预期成果（相应学术成果或社会、经济效益）。
（<FONT color=#）本技术项目执行过程中拟解决得关键问题（难点及解决办法）。
（<FONT color=#）本技术项目完成后达到的技术水平。
（<FONT color=#）与该项目有关的设备。
（<FONT color=#）实施的时间安排。
3、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。不符合新技术开展原则的项目，临床不得开展。
（四）新技术、新项目准入审批流程;
医教科对科室申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括：
1、经科室讨论审核盖章的《新技术新项目申报表》。
2、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作规范；
3、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；
4、参加的成员科室、专业，人员职务、职称，相关设备是否能够满足开展需要；
5、其他应当提交的材料。
对于开展的第一类新技术、新项目，医教科组织院科委会审核，符合条件即可开展；其中重大新医疗技术项目要报医院主管领导审批。对于第二类、第三类医疗技术，按《医疗技术临床应用管理办法》文件要求，报经具有审批权限的卫生行政部门批准后再实施。
（五）新技术、新项目临床应用质量控制流程：
1、批准后医疗新技术、新项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医教科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展取得预期效果。
2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见，征得其同意方可实施。
3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险应急处理预案，科主任立即向医教科报告。医教科根据实际情况报告院科委会，由委员会决定是否启动新技术、新项目中止程序。
（<FONT color=#）开展该技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的；
（<FONT color=#）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；
（<FONT color=#）发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；
（<FONT color=#）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
（六）新技术、新项目监督管理流程：
1、医教科作为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术、新项目管理档案，对全院开展新技术、新项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。
2、医教科定期追踪项目的进展情况。
3、新技术、新项目时限周期为半年至两年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准之日起计算。
4、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医教科汇报，周期满后将开展新技术、新项目的情况作出书面汇总。一类新技术、新项目将不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。
（七）新技术、新项目的中止程序：
新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术、项目的临床应用，并及时向卫生行政部门报告：
1、该项医疗技术被卫生行政部门废除或者禁止使用；
2、从事该项医疗技术主要专业技术人员获知关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
5、该项医疗技术存在伦理缺陷；
6、该项医疗技术临床应用效果不确切；
7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
（八）各科室申报的新技术、新项目未在规定时间上报工作报告的，视为放弃本年度新技术、新项目评奖。
（九）各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将有当事人及其科室负责人承担全部责任。
（十）本制度由医教科负责解释和完善。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
三十五、医疗安全警示事件报告制度
&为了堤高医务人员风险意识，加强医疗安全管理，及时妥善处理安全隐患事件，保证医院的安全运行，制定此制度。
（一）医疗安全警示事件是指即将发生或已经发生的对医疗安全有明显危害的事件，包括：
1、可能引起患者人身损害或者死亡的事件。
2、可能引起患者额外经济损失的事件。
3、可能引发医疗纠纷的事件。
4、可能给医院带来经济损失的事件。
5、可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。
6、可能给医院带来信誉等各种无形损失的事件。
（二）在日常医疗工作中，需报告的医疗安全警示事件，具体如下：
1、出现医疗意外。
2、家属对医疗过程堤出异议或有纠纷倾向。
3、本院因术后并发症需再次手术的。
4、手术或有创操作中异物留置体内。
5、手术、放疗、石膏固定等有区域高度局限治疗时部位错误。
6、正常分娩母婴意外伤害事件。
7、越级、超权限开展有创诊断和治疗。
8、主要疾病误诊、漏诊三天以上。
9、对主要疾病诊断、治疗有明显影响的延误事件。
10、主诊医师擅自改变集体或科主任查房制订的诊疗计划或手术方式。
11、血型不合的输血、溶血反应、输入污染或过期血液。
12、出现中、重度药物不良反应、输液或输血反应。
13、留置输液导管致局部严重感染或败血症。
14、各项治疗检查时可能引起患者脏器功能中重度损害或死亡的并发症。
15、各种操作失误或意外致病人器官、组织计划外损伤事件。
16、违反各种诊疗常规和技术操作规范，致院内感染、中毒等危害身体健康事件。
17、超常规药物剂量应用致不良反应事件。
18、药物错发、误服、误注。
19、重要检查标本丢失。
20、血型检验错误。
21、检查、检验报告单姓名、性别、部位、结论错误。
22、病人身份识别错误。
23、住院患者医院内摔伤、坠床或非正常死亡。
24、收治“三无”病人。
25、外院转入的疑难、危重病人。
26、医务人员明显推诿病人的检查、治疗事件。
（三）当事科室在发现医疗安全警示事件后，均应及时向主管职能部门报告事件发生情况。重要、紧急事件或已造成不良后果的及时报告分管院长。各科室科主任为责任人。报告科室、接报告部门均应在《医疗安全警示事件报告登记本》上做好记录。
（四）对可能或已造成不良后果的重大、紧急事件，主管职能部门接到报告后应立即组织调查，堤出处理意见并协助当事科室积极处理，同时报告分管院长。
（五）对未造成明显不良后果的一般事件，主管职能部门在接到报告后，应在<FONT color=#小时内（节假日顺延）组织调查并协助当事科室积极处理，同时报告分管院长。
（六）奖罚
1、发生医疗安全警示事件未报告或未于规定时间内报告的科室或个人，根据《综合目标管理办法》给予处罚。
2、及时报告医疗安全警示事件，积极采取措施避免事态发生，或减轻不良后果者，根据《综合目标管理办法》予以奖励。
3、对于已经造成不良后果的事件，及时报告者按照《综合目标管理办法》予相应就轻处罚。
4、发现医疗安全警示事件后，及时查证根本原因，整改措施积极、有效，且在全院范围内有推广价值的，给予奖励。
此制度自发文之日起执行。
三十六、医疗风险管理制度
（一）院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，分管副院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。
（二）医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 &&&
&（三）医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、检查和持续改进等措施开展日常风险管理工作。
&&&&（四）院科两级质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。
&&&&（五）科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。
（六）科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，上报医教科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。
（七）院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见<FONT color=#小时内给予答复。
（八）医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。
三十七、医疗风险处理流程
（一）立案 &&
1、医教科、护理部、院感科、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务进行登记、调查。
2、院办、行风办、医教科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24小时内进行登记、调查。
（二）处理程序
1、属于院内人员发现的，由职能科室根据相应规定，责成责任科室及个人限期整改并反馈。
2、属于患者投诉的，应根据相关