爆料：加拿大华人疑似偷鹅蛋！而这女孩，为阻止北京老人偷蛋拼了
近日，在加拿大的一个本地论坛上，爆出有一名华人疑似偷加拿大鹅蛋，并且用汽车远光灯照鹅眼。
而同时，在北京，有名加拿大女孩，为了阻止一名老人私拿8只野鸭蛋，不依不饶跟了老人1个多小时，誓要把野鸭蛋拯救回来才罢休。
两个故事的主角同样在加拿大这片土地上生活过，但对比却十分鲜明。
北京老人私拿鸭蛋 加拿大女孩不依不饶跟随1个多小时
据新华社报道，4月15日当天，西蒙妮带小朋友到奥森公园玩耍。途中却发现一名老人走入水中小岛，把草丛中的野鸭蛋装进袋子里装走了。
一路追随老人
发现此事后，西蒙妮再三要求老人把野鸭蛋放回原处。可是由于两人有语言障碍，无法进行沟通。
后来老人和妻子碰面后，把蛋交给妻子带走了，西蒙妮只能一路尾随老人，一边致电给会讲中文的朋友寻求帮助。
图：红帽子为西蒙妮，来源：北京晨报
西蒙妮时候接受采访说到：“我并不清楚他拿了几个鸭蛋，也不知道它要拿鸭蛋做什么，但这种行为在加拿大是不被允许的，就决定跟着他。”
朋友鲜女士到场后，也对老人进行劝说，甚至提出用钱购买。然而老人一直坚称手里并没有鸭蛋。
（西蒙妮劝阻老人）
鲜女士给游客服务中心打了电话，但并未得到明确的回复，她一时不知如何是好。
鲜女士说：“当时我都有点打退堂鼓了，要不这事儿就算了吧。但是看见Simone在旁边特别着急，都快哭了，就决定还是要管这件事情。”
鲜女士于是再次致电给了公园客服中心，这次终于有4-5个工作人员到场，再三进行劝阻，普及野生动物保护方面的知识和法律，最后才说通老人。
在工作人员的监督下，老人将拿走的8个野鸭蛋放回了草丛里。
加拿大女孩看到野鸭蛋放回原处，脸上终于露出笑容了，Simone说：“前后花了一个多小时，最终亲眼看见安保人员带着老人把鸭蛋放到了湖边，我终于松了口气。这个结果太重要了。”
经过一小时的不屈不挠，加拿大女孩爱护动物、保护大自然的行为也是得到了许多网友的点赞。
网友纷纷对加拿大三观超正的行为表示赞扬。
网友：“谢谢这位加拿大女孩~”
如今是鸟类繁殖的季节，无论身在何处我们都应有爱护野生动物，保护生态环境的责任心。
加拿大华人怀疑偷加拿大鹅蛋
可是最近加拿大温尼伯某论坛上，
却有人爆出有华人偷加拿大鹅蛋的行为。
一周前，有网友曝光其微信朋友圈，有人偷鹅蛋拍照，并疑似用远光灯闪鹅眼，鹅看不清的情况下拿起鹅蛋拍照。
不少网友进行抨击，谴责这种行为。
有网友称：这个瞎眼的行为确实是有点缺德了。
在网上讨伐声一片的情况下，
这位华人只是拿起加拿大鹅蛋拍个照就放回去，没有偷鹅蛋
还有人称，拿鹅蛋是合法的
在加拿大“偷鹅蛋”合法吗？
一般我们讲到偷了，那当然是不合法的。
但是加拿大鹅的数量实在是太多了，
城市里大鹅在繁殖季还会造成很大的危险。
所以政府允许业主住户向加拿大野生动物署
申请牌照，以清理消灭孵出来的鹅蛋。
在鹅蛋上涂食用油，和晃动鹅蛋，让鹅蛋孵化不出来。这样一来大鹅就不会在相同地方生蛋了。
不过当然了，
只有持牌的业主能在自己的地盘这么做。
由于加拿大鹅受候鸟公约法保护（MBCA），
私自对其造成任何伤害都是不合法的。
所以在其他地方偷鹅蛋依然是不可许的行为！
（无论你对大鹅有多大的怨恨）
在保护生态这一方面，
加拿大女孩西蒙妮的精神非常值得赞许和学习
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现在肿的有鹅蛋大小，吃了1个多月的利福平，怎么办？
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
老鼠疮怎么治疗？现在肿的有鹅蛋大小，吃了1个多月的利福平、十来天的吡嗞噙（好像是这个药名）。我一个多月前去查、医生说我肺结核+淋巴结核。我自己查询了资料，脖子上的淋巴结核（老鼠疮）该如何治疗、一直没搞明白，希望医生告诉我、我担心它溃破。谢谢了！急求！（男，25岁）
林城标医生
继续加强抗结核治疗，一定要坚持用药。
按时按量吃药了，可是脖子处，依然肿大疼痛，不见变小
林城标医生
这篇文章给您参考
林城标医生
颈部淋巴结结核 （tuberculous cervical lymphadenitis，CTL） 【概述】 人体全身约有600～700个淋巴结，可防御外界细菌的侵入，但临床上一般只能检查表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结直径＜1㎝，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛，不发生粘连。 颈淋巴结结核中医称“瘰疬”，我国东汉张仲景所著的《金匮要略》中提及的“侠瘿”，即是该病。1676年Wieeman才作了详细描述。目前仍是常见的肺外结核病，以儿童和青少年发病较多。多见于儿童和青年人，是临床常见颈部疾病之一。全身淋巴结皆可发生结核，但最多见的是颈部、颌下、锁骨上及腋窝淋巴结。 我国上海市年肺外结核流行病学调查显示，肺外结核占全部结核病人的9.7%～11.9%，以周围淋巴结结核为主，占38.3%，女性更高（48.1%）。人种和地域与淋巴结结核的发生有一定的关系，加拿大的中国、印度移民肺结核患者中25%～30%合并颈淋巴结结核，而加拿大本地人仅占5%。但在治疗上，该病却既不被外科医生所重视，又常常被专科医生所忽视，给患者造成了极大的心理、生理上的痛苦。 【局部解剖】 颈部淋巴结主要分布在颈前、颈外侧、咽后三个区域。颈前区包括颈前浅淋巴结、颈前深淋巴结、喉前淋巴结(上群) (下群)、甲状腺淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结；颈外侧淋巴结包括颈外侧浅淋巴结、颈外侧深淋巴结、颈内静脉淋巴结(上群) (下群)、副神经淋巴结、颈横淋巴结；咽后淋巴结包括咽后内侧淋巴结、咽后外侧淋巴结。 检查颈部淋巴结时，一定要按顺序进行，以免遗漏。一般可依次检查枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝等处淋巴结。检查头颈部淋巴结时，可站在病人背后进行触诊。发现有淋巴结肿大时，应注意其大小、数目、硬度、表面光滑度，活动度及有无压痛，并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管。 【感染途径】 结核菌向颈部淋巴结侵入的途径通常有：① 肺部病变→纵隔→静脉角→颈部；② 扁桃体、鼻烟部→颈部；③ 肺尖病灶→胸腔内淋巴管→颈部；④ 肺部病灶→血液→颈部。 一般认为经②侵入的可能性最大，其根据是淋巴结肿大一般以颈上部较重，颈下部较轻的实际表现。但也有较多的异议，因为在肺野清晰、无活动性结核病变的人中也可以发病，且所占比例可大60%～70%。 颈部淋巴结结核的发病是以前被感染的小淋巴结病变，当遭受新的结核性或非结核性感染时引起的再燃。因此，即使肺内无活动性结核病变，也不能否定颈部淋巴结结核的存在。 【病理】 颈部淋巴结结核感染初期仅单纯淋巴结肿胀，质地较硬，无痛，可移动。当出现淋巴结周围炎时，则出现疼痛和压痛，移动性差，界限不清，炎症蔓延至多个淋巴结，往往融合粘连成较大的硬块，液化坏死形成冷脓肿，如溃破易形成瘘管或溃疡。淋巴结结核在病理学上分为四型：干酪性结核，增殖性结核，混合型结核，无反应性结核。 【临床表现】 多发生于青少年，30岁以下患病者占80%以上。 1、好发部位：最常见于颈外侧区，单侧或双侧，右侧多于左侧，颈上部多于颈下部，尤其沿胸锁乳突肌的前缘、后缘及深面，以中段居多；其次为锁骨上窝区和颌下区。 2、分型：临床上结合视诊、触诊、结素反应及临床经过，分为： ⑴结节型（Nodal CTL）：发现淋巴结肿胀后，时隔不久，即可先后出现1～数个淋巴结肿大，富有弹性，与周围无粘连，可移动，有轻微的自觉痛或轻压痛，皮肤不红，无破动感。 ⑵浸润型（Infltrative CTL）：有明显的淋巴结周围炎，与周围组织有粘连，肿大的淋巴结活动受限，自觉痛与压痛增强，有时可触及大小不等的肿大淋巴结，呈串珠样或较大的肿块，皮肤微红，但无波动感。 ⑶脓肿型（Abscess CTL）：肿块逐渐软化，可触及破动，有的已形成单纯的局限性脓肿，可有较剧烈的疼痛，皮肤发红，有自溃倾向。 ⑷溃疡型（Ulcerative CTL）：病变未得及时治疗，脓肿型自溃或切开引流后切口未愈，形成溃疡或瘘口，有脓液或干酪坏死物排出。 ⑸硬化型（Sclerosis CTL）：发病后经过较长阶段，肿大淋巴结的弹性消失，触之较硬。大小不一，可活动，无疼痛，为稳定型或治疗后的愈合表现。 3、临床特点 ⑴全身表现：有或无结核中毒症状,如乏力、盗汗、食欲不振、午后低热等。多数是无意中发现结节而就诊。 ⑵局部表现： ①肿大的淋巴结多位于好发部位，尤其是胸锁乳突肌的前后缘，呈串珠样成串排列或葡萄样成堆排列，大小不一，形态不一，病变程度不一，于切除标本中可见不同病变阶段的淋巴结。值得注意的是，单个、孤立存在的淋巴结也可表现为淋巴结结核。 ②早期为1个或数个肿大的淋巴结，相互分离、可移动、无疼痛。渐渐发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连，融合成团，与皮肤和周围组织也产生粘连。晚期，淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿；继之破溃，形成经久不愈的窦道或溃疡，排出混有豆渣样碎屑的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松弛、苍白的肉芽组织。临床上经常同时出现不同阶段的结核病变的淋巴结。 ③已破溃的淋巴结容易发生继发感染，因而引起急性炎症症状。干酪样的淋巴结可以破溃侵入颈静脉，导致由于结核杆菌播散至机体远处（关节、骨）引起的严重并发症。 ④上述不同阶段的病变，可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。 4、辅助检查 ⑴结核菌素试验：在小儿多数呈阳性反应，有的甚至出现局部水疱或坏死；但成年人可阳性或阴性，但阴性并不能排除本病。 ⑵X线检查：如发现淋巴结钙化，肺部或其他部位的结核病变，则有助于诊断。 ⑶B超检查：CTL的B超特征为多发、增大、多个圆形或椭圆形淋巴结聚集成团，表现为低回声，后壁回声增强，轮廓清楚。干酪化时轮廓不清楚。冷脓肿则质地不匀，呈现出不均匀的低回声液性暗区。 测量淋巴结长径(L)和前后径(S), 计算L/S比值；采用彩色多普勒血流图(CDFI)及能量图(DPI)观察淋巴结内及周边血流情况；采用脉冲多普勒(PWD)测量淋巴结门髓质主干动脉血流峰速(Vmax)及阻力指数(RI)等有助于鉴别良、恶性，对诊断有重要参考价值。 ⑷CT检查：表现为淋巴结肿大，密度较低(25～40Hu)。强化扫描时中央密度减低，边缘呈密度增强的环形影(101～157Hu)。中央密度减低区提示为干酪样坏死，且减低程度与坏死液化程度呈正相关，边缘密度增强为炎症充血的结果。特征性改变可归纳为四型（Lee法）： I型表现为密度均匀的软组织肿块，约占10%～15%；II型表现为中央密度减低，边缘增厚，伴有环形脂肪层的肿块影，约占15%～25%；III型表现为中央多个密度减低区，边缘增厚，环行脂肪层减少的肿块影，占55%～70%；IV型表现为较大密度肿块，边缘增强，淋巴结结构破坏，约占15%～20%。 ⑸淋巴结活检： 早期淋巴结肿大不明显，无软化，为明确诊断可作淋巴结穿刺活检；淋巴结软化可抽取脓液。穿刺物可同时作①涂片抗酸染色和培养查结核杆菌并菌型鉴定；②涂片HE染色细胞学检查；③切片组织学检查。 常用的活检方法有细针穿刺法、粗针穿刺法和切除活检法。镜下发现呈数量不一聚集的类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪样坏死具有诊断意义。抗酸染色找到结核杆菌则可确诊。 【诊断】 根据结核病接触史、局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可做出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结核。对小儿患者，结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈部淋巴结肿大，无寒性脓肿或溃疡形成，诊断有一定的困难。 1、病史及症状：可有慢性结核中毒症状，儿童可追溯出结核接触史。常有口腔部慢性炎症、龋齿或溃疡的病史。 2、临床体征：查体可发现颈部淋巴结肿大，无混合感染时触诊无热无痛，软化后有破动感，穿破皮肤后形成窦道、坏死肉芽几干酪样脓液。混合感染后，局部出现红、肿、热、痛。 3、辅助检查：①结素阳性或强阳性；②穿刺活检结核杆菌检查，查到结核杆菌即可明确诊断；③淋巴结切除病理学检查，可确立诊断。 【鉴别诊断】 1、淋巴结炎症 ⑴慢性淋巴结炎：在淋巴结肿大前，往往有引流部位区域的炎症，如牙周炎、咽炎、扁桃体炎等，但在原发病灶消失后，鉴别有一定困难。特点是受累淋巴结少，体积小，多能找到原发感染灶，抗炎治疗有效；结素试验一般为阴性。 ⑵非结核性分枝杆菌淋巴结炎：主要侵犯上颈和下颌淋巴结，多由瘰疬分枝杆菌所致。特别好发于5岁以下的儿童，多数不伴肺内结核病变，需与结节型和溃疡型CTL鉴别。抗结核药物治疗效果差，经久不愈，外科治疗效果好。确诊需病理学或细菌学支持。 ⑶传染性单核细胞增多症：以左侧颈后组多发，中等硬度，不粘连、不化脓，有压痛。可伴发热、咽峡炎、皮疹，淋巴细胞计数升高，可达50%～90%，并可出现异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性高达80%～90%。 ⑷组织细胞坏死淋巴结炎：多见于青壮年，女性略多于男性，呈亚急性经过，持续高热，应用抗生素无效，白细胞不升高或轻度下降，应与含干酪的CTL相鉴别，主要依据病理。 ⑸颈部放线菌病：多沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润，后可红肿、软化，逐渐破溃形成若干瘘管，分泌带有硫磺样颗粒的稀薄脓液，显微镜下可查到放线菌。 2、淋巴结肿瘤 ⑴淋巴瘤：多为全身无痛性淋巴结肿大，除颈部淋巴结肿大外，腋窝、腹股沟等处的淋巴结也肿大，呈进行性发展，伴有深部淋巴结肿大及肝脾肿大。可较早出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等，也可侵犯淋巴结外的组织器官，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、肝、骨骼、皮肤等，常有长期发热、消瘦、贫血等全身症状。淋巴结活检病理学检查可确诊。 ⑵肿瘤转移：口腔、鼻、咽、喉、甲状腺、肺、消化道等恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结，肿大淋巴结质地坚硬，生长快，无压痛，活动性差。若以颈部淋巴结肿大为首发表现，应行淋巴结穿刺或活检病理学检查。 ⑶慢性淋巴细胞性白血病：全身广泛性淋巴结肿大，颈部较明显。肿大淋巴结质硬，无弹性，无压痛，晚期互相粘连成串成块，无移动性，直径可达2～3cm，常伴有肝脾肿大。多表现为血象异常，骨髓穿刺可确诊。 ⑷腮腺混合瘤：多见青壮年，位于耳垂下方，可伸向颈部，可部分发生囊性变而间有较软的结节，与皮肤和基底组织不粘连，可推动，生长缓慢。恶变时可迅速增大，粘连固定，可破溃，出现疼痛或面神经麻痹，并在邻近出现淋巴结转移。 3、先天性疾病：如颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿和瘘、胸腺咽管囊肿和瘘、颈部囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤等。 4、其它：如结节病、系统性红斑性狼疮的淋巴结、弓形虫病、类风湿性关节炎的淋巴结、淋巴结组织细胞增生症、Kawasaki病等。 【治疗】 CTL的治疗原则是以全身抗结核治疗为主，结合外科手术等局部治疗的综合治疗。 1、全身治疗 ⑴适当注意营养和休息。 ⑵全身抗结核治疗：是最重要的治疗。 国外一般多采用9个月方案，如：2RHZ/7RH，2HRE/7RH；6个月短化方案也已用于临床。Campbell报道6月方案(2RHZ/4RH，51例)和9月方案(2RHZ/7RH，56例及2RHE/7RH，50例) 的对比研究，结果显示在淋巴结消失速度、残留淋巴结百分比、淋巴结液化和窦道形成数目方面，三组均无明显统计学差异，说明6个月方案与9个月方案有同样疗效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治疗168例1～12岁儿童的浅表淋巴结结核也取得了良好的效果；疗程完成后随访36个月，治愈率达95%。 由于我国CTL患者就诊晚，病情重，多数来自农村，抗结核药物的正确应用率低，督导化疗多数难于实现，因此应采用较长疗程。对CTL采用12月疗程，选用2HRZE（S）/8HRE/2HR方案，不同分型结合不同的局部治疗方法，以提高治愈率。 单纯型不应用抗生素，不作淋巴结局部的任何处理。浸润型初期加用抗生素1～2周，淋巴结局部不作处理，注意保护皮肤。脓肿型抗生素应用在2～4周，同时局部穿刺抽液、冲洗，局部用药或手术切除，不作切开引流。溃疡型先清洁换药，后行手术病灶清除。 若CTL为复发结核病，则选用以前未应用的抗结核药物和新的化疗方案，有条件时根据药物敏感试验。 2、局部治疗 一般根据下列原则： ⑴摘除缝合：对于少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可考虑手术切除。这是既简单、收效又快的疗法，术前抗结核治疗1～2周，术中完整切除淋巴结并缝合切口，术后继续抗结核至少6月。 ⑵局部封闭：结核性脓肿尚未形成时，以5%异烟肼溶液6ml加1%普鲁卡因溶液4ml，注射于淋巴结周围，作局部封闭，可以增加局部药物浓度，加强治疗效果，每周2次。 ⑶穿刺冲洗：对于已形成寒性脓肿但尚未穿破者，若表面皮肤完整，可潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤进针，尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液反复冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替链霉素。目前已不主张穿刺抽脓，可直接敞开换药或行病灶清除术。 ⑷敞开换药：对于久治不愈的窦道或溃疡型淋巴结结核，若无严重的混合感染存在，可实行敞开换药，用锐匙刮除坏死肉芽及干酪样物，切口不作缝合，置入利福平药捻、异烟肼、链霉素或结核膏药捻，每周2次或按需换药，直到愈合。 ⑸病灶清除术：是治疗CTL最可靠最有效的方法之一。 ①适应证：浸润型CTL，经4周三联以上规则抗结核治疗，病变无明显吸收或发展者；脓肿型CTL，经规则抗结核治疗，炎症有所吸收，但残腔较大难于闭合者；溃疡型CTL，有经久不愈的窦道，形成支撑者；复发型CTL。对结节型CTL，一般不首选手术治疗，但若结节＞2cm，在抗结核中可产生中央坏死，或不能与其他疾病鉴别时，也应手术处理。 ②术前准备：各项化验符合手术要求；心电图检查；B超或CT确定范围；排除其它部位尤其是肺部活动性结核病灶；抗结核3周以上，病情稳定；有混合感染时要抗感染治疗。 ③手术步骤：选择以脓肿为中心的直切口或梭形切口，尽可能选择隐蔽部位；吸尽脓液，刮除脓肿壁坏死组织，至创面出现散在小出血点为止；沿窦道进入深层组织，找出肿大淋巴结、坏死组织及肉芽，一起切除，并注意将整个创腔完全敞开，避免遗留；用碘伏浸泡5～10min，或用2%碘酊涂布→70%酒精脱碘→生理盐水冲洗，也可用双氧水冲洗和甲硝唑浸泡；折叠缝合肌层及皮下组织，细导管引流或不引流，根据情况选择或不选择皮内缝合。 ④术后处理：加压包扎48～72h；观察有无渗血或出血；抗炎抗结核治疗；第9～14天拆线，若愈合不佳，可敞开换药。 ⑤注意事项：手术适应症要明确；术前准备要充分；病灶清除要彻底；抗结核治疗要标准。任何治疗方法都不能缩短抗结核药物治疗的疗程。
林城标医生
这是山东省胸科医院胸外科 王传庆 主任医师的文章。希望对您有帮助。
老鼠疮怎么治疗？现在肿的有鹅蛋大小，吃了1个多月的利福平、十来天的吡嗞噙（好像是这个药名）。我一个多月前去查、医生说我肺结核+淋巴结核。我自己查询了资料，脖子上的淋巴结核（老鼠疮）该如何治疗、一直没搞明白，希望医生告诉我、我担心它溃破。谢谢了！急求！（男，25岁）
分析及建议:
颈部淋巴结结核 (tuberculous cervical lymphadenitis,CTL) 【概述】 人体全身约有600~700个淋巴结,可防御外界细菌的侵入,但临床上一般只能检查表浅的淋巴结。健康人表浅淋巴结直径&1cm,质地柔软,表面光滑,不易触及,无压痛,不发生粘连。 颈淋巴结结核中医称“瘰疬”,我国东汉张仲景所著的《金匮要略》中提及的“侠瘿”,即是该病。1676年Wieeman才作了详细描述。目前仍是常见的肺外结核病,以儿童和青少年发病较多。多见于儿童和青年人,是临床常见颈部疾病之一。全身淋巴结皆可发生结核,但最多见的是颈部、颌下、锁骨上及腋窝淋巴结。 我国上海市年肺外结核流行病学调查显示,肺外结核占全部结核病人的9.7%~11.9%,以周围淋巴结结核为主,占38.3%,女性更高(48.1%)。人种和地域与淋巴结结核的发生有一定的关系,加拿大的中国、印度移民肺结核患者中25%~30%合并颈淋巴结结核,而加拿大本地人仅占5%。但在治疗上,该病却既不被外科医生所重视,又常常被专科医生所忽视,给患者造成了极大的心理、生理上的痛苦。 【局部解剖】 颈部淋巴结主要分布在颈前、颈外侧、咽后三个区域。颈前区包括颈前浅淋巴结、颈前深淋巴结、喉前淋巴结(上群) (下群)、甲状腺淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结;颈外侧淋巴结包括颈外侧浅淋巴结、颈外侧深淋巴结、颈内静脉淋巴结(上群) (下群)、副神经淋巴结、颈横淋巴结;咽后淋巴结包括咽后内侧淋巴结、咽后外侧淋巴结。 检查颈部淋巴结时,一定要按顺序进行,以免遗漏。一般可依次检查枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝等处淋巴结。检查头颈部淋巴结时,可站在病人背后进行触诊。发现有淋巴结肿大时,应注意其大小、数目、硬度、表面光滑度,活动度及有无压痛,并注意其表面皮肤有无红肿或瘘管。 【感染途径】 结核菌向颈部淋巴结侵入的途径通常有:1 肺部病变→纵隔→静脉角→颈部;2 扁桃体、鼻烟部→颈部;3 肺尖病灶→胸腔内淋巴管→颈部;4 肺部病灶→血液→颈部。 一般认为经2侵入的可能性最大,其根据是淋巴结肿大一般以颈上部较重,颈下部较轻的实际表现。但也有较多的异议,因为在肺野清晰、无活动性结核病变的人中也可以发病,且所占比例可大60%~70%。 颈部淋巴结结核的发病是以前被感染的小淋巴结病变,当遭受新的结核性或非结核性感染时引起的再燃。因此,即使肺内无活动性结核病变,也不能否定颈部淋巴结结核的存在。 【病理】 颈部淋巴结结核感染初期仅单纯淋巴结肿胀,质地较硬,无痛,可移动。当出现淋巴结周围炎时,则出现疼痛和压痛,移动性差,界限不清,炎症蔓延至多个淋巴结,往往融合粘连成较大的硬块,液化坏死形成冷脓肿,如溃破易形成瘘管或溃疡。淋巴结结核在病理学上分为四型:干酪性结核,增殖性结核,混合型结核,无反应性结核。 【临床表现】 多发生于青少年,30岁以下患病者占80%以上。 1、好发部位:最常见于颈外侧区,单侧或双侧,右侧多于左侧,颈上部多于颈下部,尤其沿胸锁乳突肌的前缘、后缘及深面,以中段居多;其次为锁骨上窝区和颌下区。 2、分型:临床上结合视诊、触诊、结素反应及临床经过,分为: (1)结节型(Nodal CTL):发现淋巴结肿胀后,时隔不久,即可先后出现1~数个淋巴结肿大,富有弹性,与周围无粘连,可移动,有轻微的自觉痛或轻压痛,皮肤不红,无破动感。 (2)浸润型(Infltrative CTL):有明显的淋巴结周围炎,与周围组织有粘连,肿大的淋巴结活动受限,自觉痛与压痛增强,有时可触及大小不等的肿大淋巴结,呈串珠样或较大的肿块,皮肤微红,但无波动感。 (3)脓肿型(Abscess CTL):肿块逐渐软化,可触及破动,有的已形成单纯的局限性脓肿,可有较剧烈的疼痛,皮肤发红,有自溃倾向。 (4)溃疡型(Ulcerative CTL):病变未得及时治疗,脓肿型自溃或切开引流后切口未愈,形成溃疡或瘘口,有脓液或干酪坏死物排出。 (5)硬化型(Sclerosis CTL):发病后经过较长阶段,肿大淋巴结的弹性消失,触之较硬。大小不一,可活动,无疼痛,为稳定型或治疗后的愈合表现。 3、临床特点 (1)全身表现:有或无结核中毒症状,如乏力、盗汗、食欲不振、午后低热等。多数是无意中发现结节而就诊。 (2)局部表现: 1肿大的淋巴结多位于好发部位,尤其是胸锁乳突肌的前后缘,呈串珠样成串排列或葡萄样成堆排列,大小不一,形态不一,病变程度不一,于切除标本中可见不同病变阶段的淋巴结。值得注意的是,单个、孤立存在的淋巴结也可表现为淋巴结结核。 2早期为1个或数个肿大的淋巴结,相互分离、可移动、无疼痛。渐渐发生淋巴结周围炎,淋巴结相互粘连,融合成团,与皮肤和周围组织也产生粘连。晚期,淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿;继之破溃,形成经久不愈的窦道或溃疡,排出混有豆渣样碎屑的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松弛、苍白的肉芽组织。临床上经常同时出现不同阶段的结核病变的淋巴结。 3已破溃的淋巴结容易发生继发感染,因而引起急性炎症症状。干酪样的淋巴结可以破溃侵入颈静脉,导致由于结核杆菌播散至机体远处(关节、骨)引起的严重并发症。 4上述不同阶段的病变,可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后,淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。 4、辅助检查 (1)结核菌素试验:在小儿多数呈阳性反应,有的甚至出现局部水疱或坏死;但成年人可阳性或阴性,但阴性并不能排除本病。 (2)X线检查:如发现淋巴结钙化,肺部或其他部位的结核病变,则有助于诊断。 (3)B超检查:CTL的B超特征为多发、增大、多个圆形或椭圆形淋巴结聚集成团,表现为低回声,后壁回声增强,轮廓清楚。干酪化时轮廓不清楚。冷脓肿则质地不匀,呈现出不均匀的低回声液性暗区。 测量淋巴结长径(L)和前后径(S), 计算L/S比值;采用彩色多普勒血流图(CDFI)及能量图(DPI)观察淋巴结内及周边血流情况;采用脉冲多普勒(PWD)测量淋巴结门髓质主干动脉血流峰速(Vmax)及阻力指数(RI)等有助于鉴别良、恶性,对诊断有重要参考价值。 (4)CT检查:表现为淋巴结肿大,密度较低(25~40Hu)。强化扫描时中央密度减低,边缘呈密度增强的环形影(101~157Hu)。中央密度减低区提示为干酪样坏死,且减低程度与坏死液化程度呈正相关,边缘密度增强为炎症充血的结果。特征性改变可归纳为四型(Lee法): I型表现为密度均匀的软组织肿块,约占10%~15%;II型表现为中央密度减低,边缘增厚,伴有环形脂肪层的肿块影,约占15%~25%;III型表现为中央多个密度减低区,边缘增厚,环行脂肪层减少的肿块影,占55%~70%;IV型表现为较大密度肿块,边缘增强,淋巴结结构破坏,约占15%~20%。 (5)淋巴结活检: 早期淋巴结肿大不明显,无软化,为明确诊断可作淋巴结穿刺活检;淋巴结软化可抽取脓液。穿刺物可同时作1涂片抗酸染色和培养查结核杆菌并菌型鉴定;2涂片HE染色细胞学检查;3切片组织学检查。 常用的活检方法有细针穿刺法、粗针穿刺法和切除活检法。镜下发现呈数量不一聚集的类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪样坏死具有诊断意义。抗酸染色找到结核杆菌则可确诊。 【诊断】 根据结核病接触史、局部体征,特别是已形成寒性脓肿,或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时,多可做出明确诊断。必要时可作胸部透视,明确有无肺结核。对小儿患者,结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈部淋巴结肿大,无寒性脓肿或溃疡形成,诊断有一定的困难。 1、病史及症状:可有慢性结核中毒症状,儿童可追溯出结核接触史。常有口腔部慢性炎症、龋齿或溃疡的病史。 2、临床体征:查体可发现颈部淋巴结肿大,无混合感染时触诊无热无痛,软化后有破动感,穿破皮肤后形成窦道、坏死肉芽几干酪样脓液。混合感染后,局部出现红、肿、热、痛。 3、辅助检查:1结素阳性或强阳性;2穿刺活检结核杆菌检查,查到结核杆菌即可明确诊断;3淋巴结切除病理学检查,可确立诊断。 【鉴别诊断】 1、淋巴结炎症 (1)慢性淋巴结炎:在淋巴结肿大前,往往有引流部位区域的炎症,如牙周炎、咽炎、扁桃体炎等,但在原发病灶消失后,鉴别有一定困难。特点是受累淋巴结少,体积小,多能找到原发感染灶,抗炎治疗有效;结素试验一般为阴性。 (2)非结核性分枝杆菌淋巴结炎:主要侵犯上颈和下颌淋巴结,多由瘰疬分枝杆菌所致。特别好发于5岁以下的儿童,多数不伴肺内结核病变,需与结节型和溃疡型CTL鉴别。抗结核药物治疗效果差,经久不愈,外科治疗效果好。确诊需病理学或细菌学支持。 (3)传染性单核细胞增多症:以左侧颈后组多发,中等硬度,不粘连、不化脓,有压痛。可伴发热、咽峡炎、皮疹,淋巴细胞计数升高,可达50%~90%,并可出现异形淋巴细胞,嗜异性凝集试验阳性高达80%~90%。 (4)组织细胞坏死淋巴结炎:多见于青壮年,女性略多于男性,呈亚急性经过,持续高热,应用抗生素无效,白细胞不升高或轻度下降,应与含干酪的CTL相鉴别,主要依据病理。 (5)颈部放线菌病:多沿下颌缘形成坚韧而不能移动的浸润,后可红肿、软化,逐渐破溃形成若干瘘管,分泌带有硫磺样颗粒的稀薄脓液,显微镜下可查到放线菌。 2、淋巴结肿瘤 (1)淋巴瘤:多为全身无痛性淋巴结肿大,除颈部淋巴结肿大外,腋窝、腹股沟等处的淋巴结也肿大,呈进行性发展,伴有深部淋巴结肿大及肝脾肿大。可较早出现压迫症状,如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等,也可侵犯淋巴结外的组织器官,如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、肝、骨骼、皮肤等,常有长期发热、消瘦、贫血等全身症状。淋巴结活检病理学检查可确诊。 (2)肿瘤转移:口腔、鼻、咽、喉、甲状腺、肺、消化道等恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结,肿大淋巴结质地坚硬,生长快,无压痛,活动性差。若以颈部淋巴结肿大为首发表现,应行淋巴结穿刺或活检病理学检查。 (3)慢性淋巴细胞性白血病:全身广泛性淋巴结肿大,颈部较明显。肿大淋巴结质硬,无弹性,无压痛,晚期互相粘连成串成块,无移动性,直径可达2~3cm,常伴有肝脾肿大。多表现为血象异常,骨髓穿刺可确诊。 (4)腮腺混合瘤:多见青壮年,位于耳垂下方,可伸向颈部,可部分发生囊性变而间有较软的结节,与皮肤和基底组织不粘连,可推动,生长缓慢。恶变时可迅速增大,粘连固定,可破溃,出现疼痛或面神经麻痹,并在邻近出现淋巴结转移。 3、先天性疾病:如颏下皮样囊肿、甲状腺舌管囊肿和瘘、胸腺咽管囊肿和瘘、颈部囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤等。 4、其它:如结节病、系统性红斑性狼疮的淋巴结、弓形虫病、类风湿性关节炎的淋巴结、淋巴结组织细胞增生症、Kawasaki病等。 【治疗】 CTL的治疗原则是以全身抗结核治疗为主,结合外科手术等局部治疗的综合治疗。 1、全身治疗 (1)适当注意营养和休息。 (2)全身抗结核治疗:是最重要的治疗。 国外一般多采用9个月方案,如:2RHZ/7RH,2HRE/7RH;6个月短化方案也已用于临床。Campbell报道6月方案(2RHZ/4RH,51例)和9月方案(2RHZ/7RH,56例及2RHE/7RH,50例) 的对比研究,结果显示在淋巴结消失速度、残留淋巴结百分比、淋巴结液化和窦道形成数目方面,三组均无明显统计学差异,说明6个月方案与9个月方案有同样疗效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治疗168例1~12岁儿童的浅表淋巴结结核也取得了良好的效果;疗程完成后随访36个月,治愈率达95%。 由于我国CTL患者就诊晚,病情重,多数来自农村,抗结核药物的正确应用率低,督导化疗多数难于实现,因此应采用较长疗程。对CTL采用12月疗程,选用2HRZE(S)/8HRE/2HR方案,不同分型结合不同的局部治疗方法,以提高治愈率。 单纯型不应用抗生素,不作淋巴结局部的任何处理。浸润型初期加用抗生素1~2周,淋巴结局部不作处理,注意保护皮肤。脓肿型抗生素应用在2~4周,同时局部穿刺抽液、冲洗,局部用药或手术切除,不作切开引流。溃疡型先清洁换药,后行手术病灶清除。 若CTL为复发结核病,则选用以前未应用的抗结核药物和新的化疗方案,有条件时根据药物敏感试验。 2、局部治疗 一般根据下列原则: (1)摘除缝合:对于少数局限的、较大的、能推动的淋巴结,可考虑手术切除。这是既简单、收效又快的疗法,术前抗结核治疗1~2周,术中完整切除淋巴结并缝合切口,术后继续抗结核至少6月。 (2)局部封闭:结核性脓肿尚未形成时,以5%异烟肼溶液6ml加1%普鲁卡因溶液4ml,注射于淋巴结周围,作局部封闭,可以增加局部药物浓度,加强治疗效果,每周2次。 (3)穿刺冲洗:对于已形成寒性脓肿但尚未穿破者,若表面皮肤完整,可潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤进针,尽量抽尽脓液,然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液反复冲洗,并留适量于脓腔内,每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替链霉素。目前已不主张穿刺抽脓,可直接敞开换药或行病灶清除术。 (4)敞开换药:对于久治不愈的窦道或溃疡型淋巴结结核,若无严重的混合感染存在,可实行敞开换药,用锐匙刮除坏死肉芽及干酪样物,切口不作缝合,置入利福平药捻、异烟肼、链霉素或结核膏药捻,每周2次或按需换药,直到愈合。 (5)病灶清除术:是治疗CTL最可靠最有效的方法之一。 1适应证:浸润型CTL,经4周三联以上规则抗结核治疗,病变无明显吸收或发展者;脓肿型CTL,经规则抗结核治疗,炎症有所吸收,但残腔较大难于闭合者;溃疡型CTL,有经久不愈的窦道,形成支撑者;复发型CTL。对结节型CTL,一般不首选手术治疗,但若结节&2cm,在抗结核中可产生中央坏死,或不能与其他疾病鉴别时,也应手术处理。 2术前准备:各项化验符合手术要求;心电图检查;B超或CT确定范围;排除其它部位尤其是肺部活动性结核病灶;抗结核3周以上,病情稳定;有混合感染时要抗感染治疗。 3手术步骤:选择以脓肿为中心的直切口或梭形切口,尽可能选择隐蔽部位;吸尽脓液,刮除脓肿壁坏死组织,至创面出现散在小出血点为止;沿窦道进入深层组织,找出肿大淋巴结、坏死组织及肉芽,一起切除,并注意将整个创腔完全敞开,避免遗留;用碘伏浸泡5~10min,或用2%碘酊涂布→70%酒精脱碘→生理盐水冲洗,也可用双氧水冲洗和甲硝唑浸泡;折叠缝合肌层及皮下组织,细导管引流或不引流,根据情况选择或不选择皮内缝合。 4术后处理:加压包扎48~72h;观察有无渗血或出血;抗炎抗结核治疗;第9~14天拆线,若愈合不佳,可敞开换药。 5注意事项:手术适应症要明确;术前准备要充分;病灶清除要彻底;抗结核治疗要标准。任何治疗方法都不能缩短抗结核药物治疗的疗程，这是山东省胸科医院胸外科 王传庆 主任医师的文章。希望对您有帮助。
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内科 主治医师
香港大学深圳医院
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