个体医生自行配制药品为病人治病致其死亡行为的定性
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乡村医生运行机制存在的问题及其对策研究
重庆医科大学管理学院&& 钱矛锐
重庆医科大学科研处 &&&&杨& 竹
重庆市卫生局 &&&&&&&&&&陈永忠
&摘要：现今，乡村医生专指取得了乡村医生证书以及乡村医生执业证书的这类村级行医群体。在乡村医生个体经营村卫生室为主导的农村卫生服务模式下，造成了诸多不利于农村卫生服务发展的现实问题。要想改变农村卫生服务的现状，就必须摒弃以市场为主导的个体经营模式，建立一种全新、有效的乡村医生长效运行机制。
关键词：乡村医生，村卫生室，机制，问题，对策
&&& &&乡村医生队伍产生于20世纪50年代，当时我国正处于经济落后、农村缺医少药的特殊历史时期。为了发展农村基层医疗保健事业，国家在各地农村成立了一支不脱产的村级卫生队伍。这支中国特有的卫生队伍，绝大多数人员仅仅经过短期医学培训，也有一定数量的人员没有经过任何培训。这些“半农半医”的卫生人员在文化大革命中被群众称为“赤脚医生”。在当时农村卫生条件极其恶劣的情况下，他们一根针、一把草治病，承担起了农村最基层的治病和防疫工作，曾和县乡村三级卫生网、合作医疗制度并称为我国农村卫生的“三大法宝”。1985年2月卫生部决定停用“赤脚医生”这个名称并对这一群体进行考核，凡经过考核，已达到相当于医士水平的，称为乡村医生；达不到医士水平的，都改称卫生员。他们中很多人从农村卫生员、保健员、赤脚医生到乡村医生，一干就是几十年，为农村的医疗卫生事业作出了巨大贡献。近年来，乡村教师、乡村兽医随着国家相关的政策转为了纳入正式编制的教师和兽医，有适当的技术职称和财政拔付工资，然而，处于同等地位的乡村医生却没有相应的待遇。有关资料显示，占全国人口20％的城市人口占有我国卫生资源的80％，而占全国人口80％的农村人口却只占有20％的卫生资源，这一数据足见乡村医生的重要性。作为中国8亿农民卫生服务的第一接触点，乡村医生是我国卫生人力资源的重要组成部分，研究乡村医生的运作机制具有重要的现实意义。
1& 乡村医生的法律地位分析
1.1& 乡村医生的概念内涵
&& 根据我国《乡村医生从业管理条例》(以下简称条例)第二条规定：“本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。”同时根据《条例》的相关规定：“取得县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，……可以向县级人民政府卫生行政主管部门申请乡村医生执业注册，取得乡村医生执业证书后，在村医疗卫生机构执业。”
&&& 从以上规定来看，乡村医生并非专指在村级医疗卫生机构中行医的卫生技术人员，因为在村级医疗卫生机构从业的人员不仅包括了执业医师和执业助理医师，甚至还包括了无执业资格的行医主体。重庆市卫生局农村卫生处于2006年底制作的《重庆市村卫生室基本情况调查表》表明，2006年重庆直辖市39个区县共有村卫生室10 852个，在这些卫生室中从业的卫生人员共计23455人。其中乡村医生19123人，占总数的81.5％，执业医师和执业助理医师共2024人，占总数的8.6％，元执业资格的行医人员2308人，占总数的9．8％。由此可知，乡村医生是专指取得了乡村医生证书以及乡村医生执业证书的这类群体，他们无疑是乡村医疗卫生队伍中最重要、也是最活跃和有效的部分。他们深深扎根于农村，与广大农民接触紧密，在基层卫生工作中有明显、独特的优势。
1.2 &乡村医生从业状况的法律分析
&&& 《条例》第十三条规定：“申请在村医疗卫生机构执业的人员，应当持村医疗卫生机构出具的拟聘用证明和相关学历证明、证书，向村医疗卫生机构所在地的县级人民政府卫生行政主管部门申请执业注册。”同时《条例》第二十三条规定：“乡村医生在执业活动中享有获取报酬的权利。”而《执业医师法》第二十一条则规定：医师在执业活动中享有“获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇”的权利。分析上述规定可知：执业医师与医疗机构之间是劳动关系，受劳动法的调整；而乡村医生与村医疗卫生机构却只构成一种劳务聘用关系，不属于劳动法所调整的范围，只能获得劳务报酬而不能获得工资报酬和津贴，也无权享受国家规定的福利待遇(如各类社会保险)。基于乡村医生的本质是拥有土地的农民，其工作亦是半农半医，在行医的同时也要从事农业生产经营活动。因此，将具有农民身份的乡村医生的工作关系定位为兼职劳务聘用关系，并不违反劳动法的基本原则。
2& 乡村医生工资福利待遇难以解决的原因分析
&&& 虽然关于乡村医生的规定有相应的依据，但现有的劳务聘用制度却完全与实际情况脱节。根据重庆市卫生局农村卫生处2006年《重庆市村卫生室基本情况调查表》的统计数据，2006年重庆市共有村卫生室10852个，农村卫生人员出房产个体兴办的有9308个，占总数的85.77％，村委会出房产集体兴办的960个，占总数的8.85％，乡镇卫生院出房产设点兴办的584个，占总数的5.38％。由于如今农村集体经济组织已经解体，现实中村委会作为基层群众性自治组织根本就无力兴办村卫生室。现存的状况是名为村集体兴办的非营利性的卫生室，实际基本为村医个体兴办或承包经营，与集体毫无经济利益关系，完全是变相的个体经营行为。因此，重庆市95％左右的村卫生室实际都是个体或合伙出资经营，只有5％左右由乡镇卫生院兴办的村卫室真正具有公办的性质。
&&& 现有的村卫生室以个体占主导的经营模式下，乡村医生的收入来源主要是业务收入，除了个别村卫生室由乡镇医院统一发放工资外，其余均是自收自支的经营方式。乡村医生的收入来源基本上是医疗服务业务收入和药品经营收入两大块，而法律所规定的劳务聘用报酬关系则名存实亡。同乡村教师和兽医相比较，乡村学校几乎都是公办的(全民或集体)，各种农业技术推广站基本都划归了乡镇政府管理，属于全民所有的公办事业。同时乡村教师和兽医所从事的教书和农技推广工作，毫无疑问是非营利性的公益事业。因而与乡村医生个体经营村卫生室为主导的多种所有制和经营性质相比，乡村教师和兽医所从业的机构和工作性质无疑要单纯的多，这些都增加了政府忽略解决乡村医生工资福利待遇的理由。甚至有些部门认为卫生服务行业的利润不仅可以养活从业人员，甚至是有利可图的高利润行业。相当部分卫生行政机关在工作中就倾注了这种态度，如“批一个新型农村合作医疗定点卫生室需缴纳2 000元评审费、换一次证要100元、检查一次医疗器械要225元；向每个农村卫生室收取3 000元风险抵押金、100元证件费，然后发给《医疗机构执业许可证》；以后每个卫生室每年要缴纳管理费600元，否则《许可证》作废”。部分乡镇卫生院对乡村医生管得过死，有的甚至要他们缴纳所谓的管理费、风险金，有的以为村医代购药品为名将购进的药品加价批发给乡村医生，而对卫生室的维护、基础设施设备的添置、乡村医生收入及福利待遇则很少过问或者基本不管，这就严重挫伤了乡村医生的积极性。
&&& 基于上述种种原因，乡村医生在人事管理、技术规范、工资待遇和社会保障等方面，尚未纳入卫生技术队伍统一管理，绝大多数的乡村医生处于“自由职业者”的状态，完全被排斥在国家工资福利待遇政策以外。
3& 个体经营村卫生室为主导的农村卫生服务模式下乡村医生所面临的诸多问题
3.1& 乡村医生学历层次低，技术水平较差，诊疗设备陈旧简陋
&& 乡村医生的整体文化程度不高，绝大多数为初中及初中以下。由于文化素质低，自学能力相应较差，接受新的理论知识、技术的能力不足。并且乡村医生本身是农民，相当大部分人要从事农业生产经营活动，没有精力也缺少时间自学医学业务。由于缺少政策上的保障和退休福利待遇的安全感，乡村医生普遍面临着要脱产学习就会收入锐减的危机。在工学矛盾和生存需要的双重阴影下，他们只能选择以急功近利地“行医赚钱”来维持生计，根本无暇顾及学习提高或者提升学历的长远考虑。并且大多数乡村医生经济并不宽裕，支付教育培训费上的困难也成为技术和学历提高的关键。其结果就是技术落后，难以满足广大农村居民的医疗卫生服务需求。并且由于政府在农村医疗设施建设上基本没有投入，而乡村医生收入有限又需要“预存”钱养老，也无力购置仪器改善就医环境，最终导致了农村医疗设施长期处于落后简陋的状态。
3.2& 乡村医生组织松散、医疗行为不规范，卫生服务功能单一
&&& 由于村卫生室实际上的个体经营性质，受经济利益驱使，目前村卫生室的设置以市场为导向，导致村级卫生资源配置不合理，村卫生室的布局由于历史原因普遍存在一村多室、多村一室等不合理的、无序的布局格式。反过来，部分偏远、落后地区的乡村就出现无人行医的情况。这样的无序竞争格局同样会导致药品的采购和使用受利益驱使和市场支配，致使进药渠道混乱，药品质量难以保证，药品乱用、滥用情况严重。同时乡村医生普遍医疗文书书写不规范，很多乡村医生甚至凭个人经验从业，并不按规范要求行医。这种纯粹以市场利益为导向的个体经营模式，容易给农村人口的身体健康带来隐患而引发大量的医疗损害纠纷。农村医疗市场的无序竞争下，部分乡村医生认为新农合损害了自己的利益，于是想方设法攻击新农合，甚至造成个别村出现了新农合参保率逐年下降的现象。由于缺乏有效的管理运行与发展激励机制，村卫生室“以药养医”、“重医轻防”现象普遍。一方面，医药费用不合理增长加重了农民的负担；另一方面，疾病预防、妇幼保健、健康教育等公共卫生任务不能有效落实。事实上，随着村卫生室的个体化发展，村卫生室的公共卫生职能不断淡化，最终导致农村卫生服务功能单一。
3.3&乡村医生收入不均衡且普遍偏低，缺少相应的社会福利保障&&&
&& 乡村医生的收入不均衡，山区、半山区、平原地区和沿海发达地区存在较大差距，这种收入的不均衡现象是乡村医生从山区、半山区向平原、沿海地区流动的主要原因。绝大多数乡村医生的收入低下是相对性低下，即和同类工作性质的乡村教师、乡镇卫生院人员相比，其收入相对较低，与村、乡镇干部相比就更低了。而在偏远山区、人口数较少的村，因就诊病人少，该地区的乡村医生收入绝对底下。而现有的制度体系下，各种社会福利保障待遇无法惠及该群体，乡村医生地位已经被边缘化，甚至沦为了新的弱势群体。
3.4& 乡村医生年龄结构老化，后备力量严重匮乏，偏远地区人员流失严重
&&& 乡村医生年龄老化，40岁～45岁及以上的乡村医生比例分别为54.8％和60.5％。目前的乡村医生队伍仍然具有相对稳定性，不稳定的乡村医生62.5％是40岁以下，其原因主要是希望有机会到乡镇卫生院或其他高水平单位行医；部分山区、半山区的村没有乡村医生，同时山区、半山区的乡村医生不断向平原、沿海地区流动；年轻医生补充不足，而大中专毕业生又不愿意到农村就业，村级卫生队伍补充存在巨大困难。随着老一代乡村医生逐渐退出历史舞台，面对经济并不发达的广大农村地区特别是偏远农村，村级卫生队伍的补充问题严峻，稳定现有的乡村医生队伍和及时补给村级卫生人力资源是政府急需解决的问题。
&&& 乡村医生虽然不能称为专业意义上的全科医生，但他们提供的服务却是“全科医疗“模式。由于服务对象不分年龄、性别，服务内容不分科别，是内外妇幼各科整合的综合服务，这就要求乡村医生具备能中能西、能医能药、能防能护的基本素质和技能。随着农民卫生需求的不断增长，就需要有一支稳定并且技能水平不断提高的乡村医生队伍，其结果就是对建立乡村医生的继续教育和培训、工资待遇和福利保障的长效机制提出了很高的要求。而现有的以乡村医生个体经营为主导的模式，导致乡村医生素质难以提高、基本医疗服务质量低下、农村公共卫生服务和新农合工作无法开展的恶性循环状态。要想改变农村卫生服务的现状，就必须摒弃以市场为主导的个体经营模式，建立一种全新、有效的长效运行机制。
4& 建立乡村医生长效运行机制的对策
&& 坚持农村卫生事业为农民健康服务的宗旨和公益性质，不能靠向农民的医疗卫生服务收费维持运行和发展；坚持政府对农村公共卫生和维护农民健康的责任，增加卫生投入，提供公共服务，加强卫生监督，是各级政府的重要职责。如何从根本建立起乡村医生培养和运作的长效机制，笔者在结合农村现状的情况提出如下对策方案。
4.1& 村卫生室全部由政府公办，乡村医生享受相应的工资和福利待遇
&&& 村卫生室作为县、乡、村三级医疗卫生服务的网底，承担了大量的公共卫生职能和基本医疗任务，坚持公益性质是村卫生室建设工作的首要任务。由于现实条件下村委会无力兴办集体性质的村卫生室，因此，村卫生室的建设应坚持由政府兴办，当然有能力兴办的除外。即村卫生室的设立和运行由政府财政负担，明确村卫生室的产权归属，坚持村卫生室的非营利性性质，从而改变村卫生室建设市场化的现状。由政府兴办村卫生室同时必须和区域卫生规划结合起来，做到合理设置村卫生室，以保证国家财政投入的有效性。即以行政村为规划的依据，原则上一个行政村设一个，人口较少和居住相对集中的地方可以2-3个行政村设置一个。并且由政府兴办，则可以全面提高村卫生室的建设质量，达到相应的指标和规范化要求，提高农村卫生服务的质量。由于历史原因，村卫生室可以采取分布实施逐步到位的建设模式。集体和个体兴办的分批转为全民性质，乡镇医院兴办的予以保留，对乡村医生在兴办村卫生室中的个人投入实行“逐年折旧、离任退款、滚动运行”的方式进行投资回赎。
&& 由政府出资兴办全民性质的村卫生室，可以采用两种方式来解决乡村医生的的工资和福利待遇，并由卫生行政部门统一组织乡村医生的教育培训工作。首先，由村卫生室与乡村医生建立劳动聘用关系，通过签订劳动合同的方式确定乡村医生的报酬和福利待遇。其次，可以根据村卫生室的业务情况，设定一定的岗位编制，通过一定的考试或考核将乡村医生转为有编制的干部，享受相应的报酬和福利待遇。
4.2& 实行由乡镇卫生院兴办村级医疗卫生机构的镇村一体化模式
&&& 这一模式通过对传统三级医疗卫生服务体系的破局重组，构建出以县镇两级、镇村一体为特征的农村卫生服务体系。实行镇村一体化管理，由乡镇医院为主导统一兴办村卫生室或者社区卫生服务中心，实现乡镇卫生院对全体乡村医生实行人员统一调配、账务统一管理、药品统一调拨和工资统一发放的四统一政策，建立“六位一体”的农村卫生服务新体系，保证新型农村合作医疗机制的规范运行。乡镇卫生院在考核的基础上，与乡村医生建立劳动聘用关系或招录乡村医生为其工作人员(干部)，也可以安排镇卫生院的医务人员到村卫生室从业或者巡回任职。通过乡镇卫生院设点兴办村卫生室的模式，由乡镇卫生院间接承担基层农村的卫生服务工作，并由其统一组织乡村医生的教育和培训工作。
4.3& 维持现有的村卫生室兴办模式，发给乡村医生相应的补助或补贴
&&& 村卫生室可继续保留村民委员会集体举办、乡镇卫生院设点举办、乡村医生或执业(及执业助理)医师个人举办三种模式，但必须在此基础上实行乡村一体化管理。即凡纳入统一设置规划的村卫生室，必须由有资质的集体、单位或个人等提出书面申请，通过公平竞争、公开选拔，经村民委员会同意，由乡镇卫生院审核，县级卫生行政部门审批确认。由县级卫生行政部门负责村卫生室的管理与监督，乡镇卫生院对辖区内的村卫生室进行业务管理和指导。规划范围内的村卫生室，经验收合格后，列入新农合定点机构，向农民提供优惠基本医疗卫生服务，并承担相应的公共卫生服务职能。由县卫生行政部门或乡镇卫生院每年与村卫生室签订以公共卫生服务为主要内容的目标责任书，按照考核标准每月对村卫生室公共卫生服务工作进行考核，考核结果作为当月兑现乡村医生公共卫生服务补助经费的依据，并作为当年支付乡村医生劳务报酬、下年聘任乡村医生的依据之一。同时建立吸引大中专毕业生到村卫生室工作的激励机制，探索对乡村医生进行科学合理的补偿机制，并根据实际情况鼓励实行多科形式的乡村医生养老保险。在开展农村卫生机构纵向合作的基础上，卫生行政机构以及县乡两级卫生机构都要承担村卫生室的帮扶任务，负责承担对乡村医生的教育培训和技术指导工作。加强乡村医生准入管理，鼓励乡村医生参加学历教育，加快向执业医师转化，杜绝不具备资质的人员在村卫生室执业。
&& （此项目为基金项目：科技部国家科技支撑计划课题“重庆市农村卫生事宜技术应用示范研究”，项目编号：2007BA107A08）
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