慢性肾脏病患者高血压的管理
作者：[1]&[1]&单位：北京清华长庚医院[1]&&
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　　慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的发病率逐年增高，已成为世界性公共健康问题。CKD的定义为肾损害≥3个月，伴或不伴GFR降低，有病理异常或有肾损害指标，如血、尿检查异常或影像学检查异常，或eGFR≤60 ml/(min?1.73 m2 )有或无肾脏损害。我国CKD患病率为10.8％[1]，预计有1.19亿，严重危害人类健康，但大部分处于CKD3期以前。
　　慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的发病率逐年增高，已成为世界性公共健康问题。CKD的定义为肾损害≥3个月，伴或不伴GFR降低，有病理异常或有肾损害指标，如血、尿检查异常或影像学检查异常，或eGFR≤60 ml/(min?1.73 m2 )有或无肾脏损害。我国CKD患病率为10.8％[1]，预计有1.19亿，严重危害人类健康，但大部分处于CKD3期以前。365医学网 转载请注明　　高血压与慢性肾脏病互为因果，高血压是慢性肾脏病的高危因素，可致小动脉性肾硬化症，同时，肾脏病也容易引起高血压，肾性高血压更难以控制。CKD患者高血压的达标率低，美国慢性肾功能不全队列（CRIC）研究[2]观察3612名CKD患者，有关高血压特征调查显示CKD患者高血压患病率达85.7％，达标率仅为67.1％（血压140/90mmHg）和46.1％（血压130/80mmHg）；CKD伴高血压患者的血压难以控制，蛋白尿比例高，左心室肥大比例高；随着CKD进展心血管事件风险不断增加[3]。KDOQI指南明确指出CKD患者血压的管理除降压外，需关注心肾保护，以延缓肾病进展。365医学网 转载请注明　　近年对高血压患者降压靶目标值的研究发现，血压并不是“越低越好”，血压降到一定水平后心血管事件的风险反而增加，称为“J型”曲线现象。TNT研究发现收缩压和舒张压均与心血管事件有J形曲线关系。收缩压降到110mmHg，舒张压降到60mmHg心血管事件发生的风险增高。同样，INVEST研究显示舒张压与心肌梗死存在“J形”曲线关系，舒张压降到80mmHg以下会增高心肌梗死的风险[4]。CKD患者同样遵循“J型”曲线降压规律。指南推荐对于无糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿血压均应控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病的CKD患者无论是否出现蛋白尿，降压目标控制在130/80mmHg以下。对于蛋白尿30mg/24h以上的非糖尿病CKD患者，建议血压降至130/80以下。尽管CKD患者最佳血压尚无明确定论，但血压控制的生存获益无疑会随着肾病的进展而减弱。一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，评估血压和CKD患者生存率的关系，eGFR＜60mL/(min?1.73m2)患者血压控制良好的生存获益明显低于eGFR≥60mL/(min?1.73m2 )的患者[5]。 365医学网 转载请注明　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活在CKD患者高血压发病中起很大作用，CKD患者血压达标常需要联合用药。2013年ESC和JNC8等指南均推荐CKD患者血压控制，首选RASI抑制剂或ARB类药物，可以联合其他降压药物，但还没有明确证据提倡ACEI和ARB的联合。一项纳入141413例非透析CKD患者的前瞻性队列研究，结果显示RASI可提高非透析CKD患者的长期生存率。另外一项纳入28497例台湾晚期CKD患者的前瞻性队列研究，比较RASI应用者和非应用者对伴随高血压与贫血的晚期CKD患者的作用，显示RASI每年可避免5.5％的晚期CKD患者开始透析治疗。365医学网 转载请注明　　终末期肾病患者高血压的发病机制很多，主要有容量负荷过重、水钠储留，RAAS和交感神经兴奋，血管内皮细胞损伤、氧化应激和微炎症状态等。血液透析可清除部分降压药物，需要透后追加剂量。血液透析患者的高血压原因很多，包括容量负荷过多、透析充分性差、透析药物清除、心功能不全及交感神经兴奋性过高等。有关血液透析患者血压的靶目标目前缺少循证医学证据，DOPPS注册的24525血透患者分析显示[6]：透析前血压130～159/60～99mmHg，透后血压120～139/70～99mmHg的患者死亡率最低，血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈“U型”曲线，血压过低组患者死亡风险更大。365医学网 转载请注明　　如何更好的控制血液透析患者的高血压，容量控制是关键，首先要确定患者的干体重，日本维持性血液透析指南中定义干体重的标准:（1）透析过程中无明显的低血压；（2）透析前血压得到有效控制；（3）临床无浮肿表现；（4）胸部X线无肺瘀血征象；（5）心胸比值男＜50％，女＜53％。透析患者选择合理的降压方案很重要，首先要控制患者干体重达标，伴心功能不全患者要停用αβ阻滞剂，使用洋地黄类药物时应警惕透析过程中低钾血症的发生，选用不宜被透析清除的贝那普利、ARB和（或）αβ阻滞剂及长效钙通道阻滞剂。365医学网 转载请注明　　总之，慢性肾脏病与高血压相互作用，互为因果。CKD患者高血压控制与心脑血管事件及肾功能密切相关。降压药物的选择应兼顾蛋白尿、肾功能和心脑血管疾病。RAS系统抑制剂的早期使用会延缓肾脏病的进展，CKD患者血压的控制常需要多种药物联合。血液透析患者有透前和透后血压的靶目标值，需要干体重达标，同时要注意透析过程中药物的清除率。365医学网 转载请注明参考文献365医学网 转载请注明　　[1]Zhang L, Wang F,Wang L, et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey [J].Lancet,8):815-22.365医学网 转载请注明　　[2]Muntner P, Anderson A,Charleston J, et al.Hypertension awareness, treatment,and control in adults with CKD: results from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study [J].American journal of kidney diseases:the official journal of the National Kidney Foundation, ): 441-51.365医学网 转载请注明　　[3]Go A S, Chertow G M, Fan D,et al.Chronic kidney disease and the risks of death,cardiovascular events, and hospitalization [J].The New England journal of medicine, ):.365医学网 转载请注明　　[4]Banach M, Michalska M, Kjeldsen S E, et al.What should be the optimal levels of blood pressure: Does the J-curve phenomenon really exist? [J]. Expert opinion on pharmacotherapy, ): 1835-44.365医学网 转载请注明　　[5]Kovesdy C P,Bleyer A J,Molnar M Z, et al.Blood pressure and mortality in U.S.veterans with chronic kidney disease:a cohort study [J]. Annals of internal medicine,):233-42.365医学网 转载请注明　　[6]Robinson B M, Tong L,Zhang J, et al.Blood pressure levels and mortality risk among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study [J].Kidney international,):570-80.
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作者简介单位：北京清华长庚医院简介：　　主任医师，副教授，硕士生导师，博士学位
　　北京清华长庚医院肾内科及血液净化中心主任
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音频排行榜论文:老年高血压合并慢性肾脏病诊疗进展-中大网校论文网高血压合并慢性肾脏病，如何用药？
高血压既是导致肾脏损害的原因，又是慢性肾脏病（CKD）进展的关键因素；控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。
降压药物选择原则
高血压合并CKD患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿，心肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。
选择的药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。
依据不同国家的指南，遵循如下原则降压：高血压合并CKD患者降压治疗的靶目标可以按照糖尿病、年龄、蛋白尿进行分层。
1降压靶目标
①高血压合并糖尿病的CKD患者血压控制在＜140/90mmHg，如患者能够耐受，血压目标值可以再适当降低为＜130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h时血压控制在≤130/80mmHg。
②老年患者：60～79岁高血压合并CKD患者血压目标值＜150/90mmHg，如患者能够耐受，可进一步降为＜140/90mmHg。≥80岁高血压合并CKD患者血压目标值＜150/90mmHg，如患者能够耐受，可以降至更低，但应避免血压＜130/60mmHg。
③透析患者：我国建议，血液透析患者透析前收缩压＜160mmHg（含药物治疗状态下）。腹膜透析患者血压目标值＜140/90mmHg，年龄＞60岁患者血压控制目标可放宽至＜150/90mmHg。
肾性高血压往往需要联合使用2种或2种以上降压药物。
①肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）抑制剂的地位很重要，可以作为优先推荐。
在CKD1～3期高血压患者使用单药不能达标时，常采用以RAAS抑制剂为基础的联合治疗方案。
CKD3～4期患者需谨慎使用ACEI和ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型。常规的联合降压药物为ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。多数血压难以控制的患者可采用ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。这些联合方案可获得较好的降压疗效，减少下肢水肿及高钾血症等不良反应。对于仍不能达标的难治性高血压患者，第4种降压药可加用α-β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、中枢性降压药等。α-β受体阻滞剂双受体阻滞作用对CKD合并高血压患者具有独特的应用价值。
对CKD4～5期的高血压患者常在无肾脏透析保障的条件下应用以CCB为基础的治疗并联合α-β受体阻滞剂，慎用醛固酮受体拮抗剂。长期观察发现2种RAAS抑制剂的联合并未获得更好的效果，但也未发现更多的不良反应，较适合于膜性肾病伴大量蛋白尿者（肾内科应用）。
②不能将RAAS抑制剂定义为肾毒性药物，因为该类药物仅引发肌酐水平升高。醛固酮受体拮抗剂除了可以利尿和降压外，还可以抗盐和抗钠，而CKD患者对水、钠、钾的调节功能下降，如果应用醛固酮受体拮抗剂，可能会引发高血钾；螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育；依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应。
③α-β受体阻滞剂可以用于任何分期的CKD合并高血压患者，且不易被透析清除。
④噻嗪类利尿剂降压作用效果好，安全，价廉，与ACEI/ARB联合为固定复方制剂，不仅具有利尿作用，更可从高血压时过度兴奋的RAAS方面发挥作用，达到利尿和阻断AT1受体的双重作用。既往认为CKD4期（GFR＜30ml/min）开始应用噻嗪类利尿剂效果可能不理想，而推荐用袢利尿剂（如呋塞米）代替。新的观点认为即使已经达到CKD4期，为达到降压目的依然可以使用噻嗪类利尿剂。
高血压合并CKD药物治疗推荐见
合并糖尿病的CKD 患者ACEI 和ARB作为优先推荐（Ⅰ A）
高血压合并CKD 联合用药可优先选择CCB ＋ ACEI/ARB（Ⅰ A）
高血压合并CKD 患者eGFR ＞ 30 ml/（mino1.73m2），RAAS 抑制剂联合利尿剂（Ⅱa B）
CKD 患者尿白蛋白≥ 30 mg/24h 时血压控制在≤ 130/80 mmHg，ACEI 和ARB作为优先推荐（Ⅰ A）
高血压合并CKD 可使用α-β 受体阻滞剂（Ⅱa C）
老年患者：60～79 岁CKD 患者CCB优先推荐，未达＜140/90 mmHg，能耐受可使用CCB＋ACEI/ARB（Ⅱa B）
血液透析患者透析前药物治疗：ACEI、ARB、CCB（Ⅱa B）
药物使用注意事项
（1）服用药物时间：肾脏病患者高血压表现为夜间血压升高，42%呈现非杓型，22%为反杓型血压。在不增加服药次数和药物剂量的情况下，睡前服用一种或多种降压药对非杓型血压患者是一项经济、简单、有效的控制CKD高血压、降低不良事件风险、保持eGFR的方法。
（2）大量蛋白尿和肾功能不全者宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3～0.6g/（kgod）；有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降压药物。ACEI和ARB在减少蛋白尿和延缓肾脏病进展方面作用相当，最佳降蛋白剂量为双倍剂量，ACEI＋ARB并不优于单药剂量。临床研究显示，与仅使用ACEI或ARB的患者相比，联用这两种药物的患者肾衰竭和高钾血症风险均增加1倍以上。在联用ARB/ACEI的患者中，86%仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全，此外，低血压发生率也增高。
（3）应用ACEI、ARB、利尿剂的糖尿病合并糖尿病肾病患者（白蛋白尿＞30mg/24h），需监测血肌酐和血钾水平。
（4）对老年高血压、肾功能不全，或合并心力衰竭、脱水及糖尿病的CKD患者应注意降压药物治疗要个体化，从小剂量开始，缓慢降压，1～2周内平稳缓慢降压，降压过程中同时监测肾功能和血钾水平的变化。老年患者多为盐敏感性高血压，可以通过检测24小时尿钠评估食盐摄入情况，并由此指导利尿剂的使用。
（5）妊娠期女性禁用ACEI、ARB。
（6）联合用药的注意事项：
①限制钠盐摄入量（＜6g/d）或加用利尿剂可以增强ACEI/ARB的降压和降尿蛋白作用。
②ACEI/ARB可与α-β受体阻滞剂和CCB联用。ACCOPLISH研究显示，在延缓CKD进展方面，ACEI（贝那普利）＋CCB（氨氯地平）优于ACEI（贝那普利）＋利尿剂（氢氯噻嗪）。
③ACEI/ARB与非甾体抗炎药、环氧合酶2抑制剂或保钾利尿剂联用时应谨防高钾血症。
④醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，宜与排钾利尿剂联用，当与AECI、ARB及其他保钾利尿剂联用时需高度谨慎。螺内酯和依普利酮与CYP具有交互作用，与此类药物联用时也应慎重。
⑤CCB尤其是二氢吡啶类CCB易致液体潴留，宜避免联用其他血管扩张剂。二氢吡啶类CCB还可影响代谢，并能与环孢素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用易致严重的缓慢性心律失常，在进展性CKD患者中尤为明显。
（7）用药剂量：需综合考虑药代动力学、并发症及联合用药等情况，若药物经肾脏排除，尚需根据GFR调整用药剂量。
（8）降压药物使用流程：在无禁忌证的情况下，ACEI或ARB能延缓CKD进展，是高血压合并CKD患者的首选降压药物。2型糖尿病合并高血压患者出现大量蛋白尿时常选择ARB，可以减慢肾脏病进展。建议使用《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》推荐的筛查与治疗流程和JNC8推荐的血压管理流程。
（9）α-β受体阻滞剂临床适应证、禁忌证及注意事项：
①适应证：
a.合并交感神经兴奋型高血压，包括合并慢性心功能不全的高血压、合并快速性心律失常的高血压、中青年高血压；
b.合并糖脂代谢紊乱的高血压；
c.难治性高血压。
②禁忌证：
a.NYHA心功能分级为Ⅳ级的失代偿心力衰竭患者，需使用静脉正性肌力药；
b.哮喘、伴或不伴支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病患者；
c.严重肝功能障碍患者；
d.二至三度房室传导阻滞、严重心动过缓（心率＜50次/分）或病态窦房结综合征（包括窦房阻滞）者；
e.心源性休克高风险者（年龄＞70岁、基础收缩压＜110mmHg、心率＞110次/分等情况同时存在者）；
f.明显低血压（收缩压＜85mmHg）或伴低心排血量（如末梢循环灌注不良）；
g.对该药过敏患者。
③使用注意事项：
a.α-β受体阻滞剂与洋地黄均能减慢房室传导速度，故对已使用洋地黄者应慎用该药；
b.治疗缺血性心脏病和心力衰竭可引起一过性肾功能障碍；
c.开始用药和增加剂量期间应严密观察患者的呼吸状况，如发生支气管痉挛应及时减少剂量或停药；
d.手术、长时间禁食、末梢血液循环障碍、有严重过敏史及正在接受脱敏治疗者需慎用。长期用药须定期检查肝肾功能及心率、血压、心电图等，及时处理不良反应；
e.儿童、孕妇、哺乳期女性慎用。
摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.):28-126.
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糖尿病合并高血压的患者，血压控制目标值应小于A.130/80mmHg B.150/90mmHg C.1
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糖尿病合并高血压的患者，血压控制目标值应小于A.130/80mmHgB.150/90mmHgC.140/80mmHgD.130/90mmHgE.140/90mmHg请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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