名老中医学术经验整理与继承@11页
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&&(转载)129&人已读&&(转载)65&人已读&&(转载)82&人已读&&(转载)50&人已读&&(转载)573&人已读&&(转载)94&人已读&&(转载)68&人已读&&(转载)93&人已读&&(转载)82&人已读&&(转载)118&人已读&&(转载)218&人已读&&(转载)107&人已读&&(转载)88&人已读&&(转载)505&人已读&&(转载)391&人已读&&(转载)115&人已读&&(转载)64&人已读&&(转载)93&人已读&&(转载)107&人已读&&(转载)名老中医学术经验整理与继承全国名老中医岳美中治类风湿经验(转载)发表者：&130人已访问& & 已故全国名老中医岳美中 ,生前曾任中华全国中医学会副会长。岳美中先生认为 ,宋代朱丹溪所制上中下通用痛风丸 ,是治疗类风湿性关节炎的良方。　　根据《丹溪心法》的记载 ,本方的组成、用量和制法为 :南星 (姜制 )、苍术 (酒浸 )、黄柏 (酒炒 )各 60克 ,神曲 (炒 )、川芎各 30克 ,白芷、防己、桃仁各 15克 ,桂枝、威灵仙 (酒拌 )、羌活各9克 ,红花 (酒洗 )4. 5克 ,龙胆草 1. 5克。上为末 ,曲糊丸梧子大 ,每服 100丸 ,空腹米汤送服。　　类风湿性关节炎即中医之所谓“白虎历节风” ,症状以四肢百节走痛为特征。丹溪谓此病“大率有痰 ,风热 ,风湿 ,血虚 ,”故方以苍术、黄柏、南星、川芎为主 ,兼顾风、湿、热、痰、血诸因。白芷、灵仙、桃仁、红花为辅 ,助主药驱风活血宣痹止痛。六曲为佐,防止诸药损伤胃气。桂枝取味薄者 ,引诸药以达上肢 ,行于手臂 ;防己、胆草取其苦降 ,引诸药下达髋膝足趾 ;羌活能走骨节,领诸药直至痛处 ,故皆用之为使。通过临床验证 ,此方若无黄柏、苍术、川芎三药 ,疗效会显著降低 ,使用时应予注意。　　本方应用得当 ,收效颇著。岳美中曾治一男孩患历节风 ,病情发展迅速 ,经多处治疗无效。就诊时手指肿胀 ,不能伸直 ,脚痛,全身关节肿痛 ,舌红苔白腻 ,脉弦数。投以痛风丸 ,六剂后肿痛消失。又曾治一成年女性 ,手指肿痛 ,诸药不效 ,以痛风丸加桑枝、松节各30克 ,服之而安。　　岳美中认为 ,桂枝芍药知母汤亦治周身关节肿痛 ,它与上中下通用痛风丸在主治证上的区别是 :前者以下肢肿痛为主,仲景故有“脚肿如脱”之训。后者以上肢肿痛为主 ,丹溪故于列方之前谓“取薄桂味淡者 ,独此能横行手臂 ,领南星苍术诸药至痛处”。 & & & & & &　　　　据岳美中的临床经验 ,若历节肿痛服前二方不能止之 ,可试用《河间六书》治历书之银花藤、葛根、羊霍方 ,亦验。陈源生的柴芍龙牡汤(转载)发表者：&66人已访问&&& 一名医用柴芍龙牡汤加减治百病，一个方子用了一辈子，对精神方面疾病极效，主方用柴胡白芍龙骨牡蛎甘草茯苓玉竹，有此更验证了黄师理论的可靠性，此方妙就妙在升乙降甲，敛神聚精、培土利湿上，名医用了一辈子黄师理论，不知道自己知道否？&&& 河南名老中医赵清理老年一张逍遥散来回加减，左右逢源，对付各种病证;四川一老中医一张麻黄附子细辛汤应付百分之八十病证，看病人络绎不绝，车水马龙；更有甚者号称小柴胡先生，六味地黄汤大夫，看病非此汤不用。按照存在就是合理的哲学来看不无道理。从某种意义上来说，这些老中医对某些方子的理解和运用达到了炉火纯青，烂熟于心的地步，他们的做法，既有剑走偏锋的味道，也有值得我们学习的地方。从这个角度来认识问题，我也推荐一个方子，这就是陈源生极擅运用的柴芍龙牡汤。　　　　　　　　&&& 陈源生是重庆市中医研究所已故名老中医，一家三代业医，扎根于民间，疗效卓著，堪称医林高手。陈氏精于方药，对我印象最深的就是陈老所创的柴芍龙牡汤：柴胡12g、白芍24g、龙骨24g、牡蛎24g、玉竹15g、茯苓12g、甘草6g。　　　　　　　　&&& 柴芍龙牡汤是陈氏根据张仲景《伤寒论》柴胡加龙骨蛎汤化裁而成。原方由柴胡、黄芩、半夏、人参、龙骨、牡蛎、茯苓、铅丹、大黄、桂枝、生姜、大枣十二味药组成，为伤寒八九日误用攻下致变坏证而设。其证“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧。”是阴阳错杂之证，所以遣方也用攻补错杂之药。仲景列出的“胸满烦惊”等系列症状，包括了现代医学神经系统、循环系统部分疾病以及某些精神疾病的临床表现。　　　　　　　《柴芍龙牡加减歌》：　　　　　　　　眩晕夹痰呕吐重，生姜茹夏赭石煎。　恶梦纷扰易惊醒，不寐夜交与合欢。　　癫狂生铁落，热痰赭石胆黄安。　　遗尿桑螵金樱重，精随梦泄加柏莲。　　更言调经须归附，带下之症茜乌填。　　循环系统诸疾患，心之绞痛灵芝丹。　　加钩藤菊，若兼风湿桑豨兼。　　脑震荡之后遗症，胡桃天麻葵花盘。　明辨阴阳孰偏胜，酸枣柏仁宜相参。　再言肝肿大，相伍鳖甲能软坚。　　肝区刺痛瘀阻滞，泽附丹参佐相安。　　阴虚女贞首乌杞，沙藜桑椹理一般。　　巅顶冷痛藁蔓京，热痛白薇菊花先。　　耳鸣重听加何药？菖蒲响铃草同煎。　　起卧不安言默默，百合知地服之安。　　妇女更年时烦热，白薇泽兰来加添。　　若问儿科有何验？配伍蝉蛻夜啼安。本文转载自http://user.qzone.qq.com/邓铁涛对重症肌无力的认识与辨证论治(转载)发表者：&83人已访问重症肌无力为当今难治之病，&中医学无此&病名，故历代医著未见有较完整而系统的论述。&邓铁涛老师自1986年承担本病之 七五”攻关 课题以来，与课题组成员，在临床疗效与实验 研究等方面均取得可喜的成绩，1991年获国家 中医药管理局颁发的科技成果一等奖。兹试将 邓师对此病的认识与辨证论治的经验总结如 下。 探究病机 西医认为重症肌无力是一种神经肌肉接头 传递功能障碍的自身免疫性疾病。其临床特征 为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复；全 身肌肉均可受累，以眼肌最常见；呼吸肌受累 则出现肌无力危象， 可危及生命 前人称眼睑 下垂为睑废(《目经大成》)，称复视为视岐 (《内经》)，四肢无力称痿证(《证治准绳》)， 吞咽困难称噎证(《脉因证治》)，呼吸困难归 为大气下陷(《医学衷中参西录》)．但皆缺乏 系统论述和比较好的治法。&1．病本在于脾胃 邓师对本病之研究，首 先探究其病机。不论西医所述之各种类型眼肌 型、延髓肌型、脊髓肌型、全身型，都以有关 之肌肉无力为突出的表现。肌肉在五脏属脾所 主，脾为生化之源，脾虚则生化无权，气血不 足，致肌肉无力。因此认为本病之根在于脾胃。 但国内学者近年对本病之分型，主张分脾气虚、 脾肾阳虚、脾肾阴虚、肝血不足等， 邓师则认 为“治病必求其本”，必须抓住疾病的主要矛盾， 兼顾其他次要矛盾，才能取得理想之效果。他 指导课题组成员首先从重症肌无力的中医证候 特点研究入手．分析了233侧重症肌无力58个 症状的出现率发现，其中眼睑下垂，四肢无力， 纳差，便溏．舌淡红、胖、边有齿印、苔薄白， 脉细弱等出现率显著高于其他症状。经统计学 处理，脾气虚型与其他3型的差异非常显著 (P&0．001)，从而提供了较详细可靠的四诊资 料，说明重症肌无力以睥胃气虚表现为主。课 题组成员还对31例本病患者和20例正常人进 行了唾液淀粉酶活性负荷试验和木糖吸收试验 的同步观察，结果表明重症肌无力患者的脾虚 证是有确切病理学基础的，进而支持了本病以 脾胃气虚为主的认识。结合长期的临床体会，邓 师认为在本病的形成与发展中，睥胃的病变是 主要矛盾，亦是矛盾的主要方面。2．脾胃虚损，五脏相关邓师在长期临床 治疗的反馈信息中，体会到本病缠绵难愈，易 于再发，故认为本病不是一般的脾胃气虚，而 是由虚致损的虚损病。《金匮翼·虚劳统论》云： “虚劳一日虚损，盖积劳成虚，积虚成弱，积弱 成损也。虚者空虚之谓，损者破散之谓。虚犹 可补，损则罕有复完者矣。”这是疾病发展到形 体与功能都受到严重损害的概括。因睥主肌肉， 脾胃虚损故导致肌肉失养，表现为眼睑下垂，四 肢乏力或萎软。邓师还指出本病尚可损及五脏， 易向纵深发展；伤肝则肝血不足，肝窍失养而 致复视、斜视；肾为胃关，伤肾则致吞咽困难； 若损及肺肾，可致扬音不清以至气息断续、危 在顷刻{若伤及心血则致心悸、失眠。&掌握规律&据以上认识，可以认为本病以脾胃虚损为 根本，气虚下陷而发病，五脏相关，损及精血。 1．病名诊断邓师认为本病中医病名应为 “脾胃虚损”病，在此前提下，独见眼睑下垂者 属 睑废”； 四肢痿软无力者属 痿证”；呼吸 困难、危在顷刻者属 大气下陷”。 2．辨证分型分型不必过杂，应抓住主证，兼顾五脏。正如前面所述，其主证为脾胃虚损， 证见眼睑下垂，四肢倦怠乏力，吞咽困难，纳 差便溏，少气懒言，舌胖嫩、齿印，苔薄白或 浊厚，脉虚大或弱。若见全身无力较甚，畏寒 肢玲，说话不清，小便清长，大便稀溏或完各 不化，舌胖嫩而淡，脉沉弱者为兼脾肾阳虚。若 兼视朦不清， 口干咽痛，寐少多梦，舌偏红而 瘦，苔剥或少苔无苔，脉细弱或细数者为兼肝 肾阴虚。若兼复视、凝视、斜视，肌肉瘦削，舌 嫩红而瘦薄，脉细弱，或闭经者为兼 肝肾精血不足。此外，尚有兼痰、兼湿、兼外 邪等，临床时应多加详察。&3．治法方药邓师认为，应抓住脾胃虚损 这个主要矛盾，顾及五脏兼证， 旨在打破脾胃 虚损这一中心病理环节，使其他次要矛盾迎刃 而解。故立“重补脾胃，益气升陷，兼治五 脏”为治疗大法。并以强肌健力饮一方统治，随 证加减。强肌健力饮为邓师自拟方，由黄芪、五 爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、 甘草组成。功能补脾益气，强肌健力。方中重 用黄芪，甘温大补脾气，以作君药 五爪龙粤 人称之为 南芪 ，与黄芪南北呼应，功能补脾 益肺，生气而不助火，与党参、白术同助黄芪， 加强补气之功；因血为气母，故用当归以养血 生气，与上3药共助黄芪以为臣。脾虚气陷，故 用升麻、柴胡司升阳举陷之职；脾虚失运，且 重用补气之品．则须防气滞，故用陈皮以反佐， 达理气消滞之的，与升柴共为佐药，甘草和中， 调和诸药，任使药之职。本方源于李东垣之补 中益气汤，但又有异于原方，东垣用药偏轻，意 在升发脾阳， 以达补益中气，健运脾胃。邓师 之强肌健力饮中参芪术之用量较大，针对脾胃 虚损而设，虽只增五爪龙一味，其益气强肌之 力倍增。 随证加减：复视斜视者，可加首乌以养肝 血，或加枸杞子、山萸肉同补肝肾。抬颈无力 或腰脊酸软者，加枸杞子、狗脊以补肾壮骨，腰 酸，夜尿多者，加杜仲、桑螵蛸固肾缩泉。畏 寒肢冷者加巴戟天、淫革藿以温壮肾阳。吞咽 困难者，以枳壳易陈皮，加桔梗一升一降，以 调气机。口干、舌苔花剥者，加石斛以养胃阴。 舌苔白厚或白浊，加获苓、苡仁以化湿。咳嗽 多痰者，加紫苑、百部、橘络以化痰。夜寐多 梦，心烦失眠者，加熟枣仁、夜交藤养心宁神。&邓师还强调， 因虚损难复，故本病缠绵难 愈，容易反复，亦易再发，治疗不要随便更弦 换辙，即使临床治愈后，还需坚持服中药二年 左右，方能根治。这对临床有着重要的指导意 义。此外，对于原巳使用激素及抗胆碱酯酶药 物者，中药显效即开始逐渐减量乃至停用，使 患者摆脱对西药的依赖，促使病向痊愈。 临床验证 遵循邓师对本病的认识和治疗经验，我们 从1991年至今，用通信办法治疗重症肌无力患 者(有复诊病历，服药1月以上者)126例，其 中男性68倒，女性58例f年龄最小者2岁，最 大者7l岁；病史最短不足1月，最长达3O余 年。属眼肌型及少年型48例，全身型78例 (其中胸腺切除者12例，曾出现呼吸危象及气 管切开者7例12人次)；合并胸腺增生或胸腺 瘤者8例(其中1例病理报告为低度恶性肿 瘤)；合并甲亢者7例，高血压6例，糖尿病3 例；冠心病、陈旧性脑梗塞、胃癌、血小板减 少、胆囊炎、胃下垂、类风湿、肾结石、 癫痫、淋巴结核、前列腺肿大等各1例。 治疗结果：临床治愈7例(临床症状和体 征完全缓解，停用一切西药或以最小剂量维持， 能正常生活、学习和工作)；显效93例(临床 症状和体征明显好转，中西药减量1／2以上，生 活自理，能坚持学习和较轻工作)；好转17例 (临床症状及体征有所好转，原来并用西药减量 1／4以上}生活自理能力有所改善)；无效9例 (临床症状和体征无改变或恶化)。总有效率为 92．8 。病例介绍如下。 例1 淡某，女，2岁。患儿于1990年8月 15日左眼睑出现下垂，6天后右眼睑亦下垂。翌 日在湖北宜昌地区医院检查，新斯的明试验阳 性。9月2日在湖北医学院检查，头颅CT、胸片 邓铁涛对重症肌无力的认识与辨证论治邓中光等 未发现异常。诊断为眼肌型重症肌无力。予强 的松、吡啶斯的明治疗。9月20日出现吞咽、咀 嚼困难，哭声嘶哑，行走乏力易跌。9月24日在 湖北医学院住院治疗，诊断为全身型重症肌无 力。后转当地省中医院住院1月余，病情有所好 转，但眼睑仍下垂；晨起未服西药时活动、吃饭 仍较困难，有时甚至颈软头倾，一直用强的松 5mg／日、吡啶斯的明20mg／次．每天3次维持。 日家长来信，要求函诊治疗。遂 予强肌健力饮，酌加枸杞子、首乌、鸡血藤，并嘱 每天1剂，复渣共煎3次，日服3次。经上述治 疗1月后，患儿肌力增强，症状明显好转，双眼 裂平视可增大至0．8一1．0cm，但午后稍差，强 的松已停服，吡啶斯的明减至每日20rag。2月 后，患儿眼裂渐趋正常，尤其晨起在未服西药 前，下地走路、玩耍、吃早餐都如常人。脸有华 色，二便正常，惟活动剧烈时仍显疲乏之象，继 续服药治疗。日开始停用一切 西药，症状完全消失，生活如常。1992年初停服 中药3月，此期间曾患感冒、泄泻、痢疾，均未诱 发肌无力。为防复发，其家长遵嘱继续令服上方 巩固疗效，追踪至今，病无复发。例2 胡某，女，23岁，未婚，护士。主 诉周身软弱无力，吞咽困难，上眼睑下垂，复 视9月，关节疼痛4年。患者于1987年患类风 湿。1990年12月上旬自觉四肢无力，极 易疲劳．不能梳头穿衣，下蹲无力站起， 咀嚼 无力，上眼睦下垂，复视。于25日在新疆库尔 勒市273医院神经内科住院治疗。检查新斯的 明试验两次均为阳性，肌肉疲劳试验阳性，肌 力3—4级；胸部CT未见胸腺瘤，心、肝、脾、 肾B超检查均未见异常，Ts、L 检查正常。诊 断为：① 全身型重症肌无力；② 类风湿性关节 炎(缓解期)。rl服新斯的明，每天3次，每次 15rag及中药煎剂(药物未详)等。治疗3月，肌 力仅有轻度增强。来信要求函诊治疗。信中附 有该院中医诊查之舌、脉象：舌红少苔，脉尺 沉寸弱。辨证为气阴两虚，脾肾不足．予强肌 健力饮，选加紫河车、石斛、生地、枸杞子、首 乌、茯苓、山萸肉等2、3味随证加减。每天1 剂，服药20天后，能自己梳头，下蹲能立起； 仍服吡啶斯的明每天3次，每次l片。服药4月 后生活完全自理，吡啶斯的明减量一半。1992 年4月患者已恢复上班，吡啶斯的明只服原来 的I／3量 7月31日起已完全停服吡啶斯的 明，上班半年，病无反复， 生活如常人。嘱其 继续服中药巩固治疗。&例3 荣某某，男，7l岁，离休干部。患 者于1989年11月因眼睑下垂，吞咽困难，全 身肌肉无力在开滦矿务局总医院确诊为重症肌 无力、陈旧性脑梗塞、脑萎缩并住院治疗。1990 年7月发展为呼吸肌无力，连续两次出现呼吸、 心跳骤停。经西医抢救，气管切开、输血等病 情缓解。于1990年l1月24日出现黄疸，肝功 异常，HBs 阳性，诊为急性黄疽型。经中 西医治疗后肝功基本正常。肌无力症状靠呼吸 机及吡啶斯的明(早90 ，午9Omg，晚75mg， 0时75mg)维持。1991年3月派人来穗索方。遂 予强肌健力饮加巴戟天、枸杞子、吉林参(另 炖兑服)。每天l剂。1月后，颈肌无力情况明 显改善，但咀嚼及吞咽仍费力，进食时呛咳。以 后数月参考每次复信该院中医的舌诊、脉诊，在 原方基础上，曾选加浙贝母、茯苓、首乌、苡 仁、枳壳、鸡血藤、淫羊藿等药2、3昧加减治 疗。1991年l2月20日该院中医科主任来信告 知，患者病情稳定，全身状况及肌力逐渐恢复， 能自行走5Om左右，每天坚持户外活动1小时 以上。日拔除气管插管。7月9 日该院来函告知，患者体重增加，食欲好，四 肢肌力增强，每天户外活动3小时左右， 自行 走2OOm距离。现仍继续通信治疗。 按：上述126例重症肌无力患者，全部由 继承人用信诊方式治疗。经临床验证，可以认 为邓师对本病的病机认识确实能够指导临床． 其治疗经验是可以重复的．疗效是较高的。本文转载自http://user.qzone.qq.com/张仲景辨阳明腑实八法(转载)发表者：&51人已访问□ 江淑安 北京聚医杰医药科学研究院中国中医药报 日&星期一　　《论》阳明腑实证是阳明病燥热伤津的极重阶段，故及时判断阳明腑实证形成与否，果断“急下存阴”是十分必要的。辨腑实证是否已成的要点为、大便硬或燥屎内结，但临床不可过于机械。笔者现将《论》中辨阳明腑实已成的八种辨证方法总结如下。　　濈然汗出　　阳明病身大热、汗大出，为病在阳明之经，如出现手足濈然汗出或濈然微汗出，则是病在阳明之腑而大便已硬之征。故《论》213条原文说“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”　　为何“濈然汗出”是阳明腑实已成大便已硬之征？乃因“四肢为诸阳之本，津液足为热所蒸，则周身汗出，津液不足为热蒸，其手足濈然而汗出，故知大便已硬也。”（成无己语）　　谵语　　阳明病出现谵语是腑实已成的外征之一。如218条原文说“胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”还有108条说：“十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。”此亦是说太阳病转属阳明病后出现谵语，是表明腑实已成，故当用承气类以下之。　　徐灵胎说：“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少，层层相因，病情显著。”故阳明腑实证服药后以“谵语止者”为中病，中病即止，过则伐正。故张仲景有“若一服谵语止者，更莫复服”之诫。　　潮热&　　病在阳明之经，是无形热邪充斥表里，其发热为高热，或蒸蒸发热，病在阳明之腑，是邪热入里化燥，与胃肠糟粕相搏结，其发热多为潮热，或日晡所发潮热。故原文214条说：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。”尤在泾说：“谵语发潮热，胃实之征也。”可见病在阳明发潮热为腑实已成之征。　　其原因乃病在阳明之腑，为热已入里化燥成实，此时体表多热势不高（不同于经证之高热），又因阳明经气旺于申时，胃肠内的燥热随经气旺时而炽，故出现定时增高的潮热。潮热既主腑实已成，必伴大便不通，可用攻下法。如病在阳明发热不潮者，腑实未成，不可攻下，故仲景有“其热不潮者，未可与承气汤”之诫。　　食欲&　　病在阳明之经，腑实未成，腑气通畅，故食欲多如常而能食。如病在阳明之腑，里实成后，腑气阻滞，脾胃升降失调，导致食欲改变而不能食。原文220条说：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。”　　其“能食者，但硬耳”是腑实不甚或腑实证之初期，故以食欲之改变可辨阳明腑实证的形成与否和腑实内结的甚微。喻嘉言说：“有燥屎则肠胃热结，故不能食；若能食则肠胃未结，故但硬耳。”　　&　　病在阳明之经，胃肠气机通畅，故多无的见证。如阳明病出现“绕脐痛”或“腹满痛”，是病已入腑，里实已成之征。故243条原文说：“腹满痛者，此有燥屎也。”256条原文说：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”　　其腹满痛乃是阳明腑实已成，燥屎内结，气机阻滞所致，故知腹内腑实已成。　　小便&&&　　《论》第197条说：“阳明病初欲食，小便反不利。”从“反”字可知阳明病（经病）当以小便自利为常，小便自利说明热虽盛而津液未大伤，病在阳明经。再从252条“太阳病，若吐若下若汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”和113条：“大便硬，小便当数”来看，可知“小便数”是导致大便硬的原因之一。　　因机体的抗病自调能力，欲通过小便来泄热，故出现小便数，因津液已伤，其“数”必尿次增加而量少，又因津液偏渗于膀胱，反倒加重了津液的耗伤，促使腑实形成而致大便硬，故小便数为阳明腑实大便硬的征验之一。徐灵胎针对252条的情况说：“'因’字当着眼，大便之硬，由小数之所致。”可谓要领之言。　　大便&&&　　病在阳明经，胃肠燥实未成，大便多通利如常。病在阳明腑，无论是燥热伤津所致的大便硬或是燥屎内结，都必然导致大便不通，故大便通与不通亦是判断阳明腑实成否的首法。　　《论》中叙述阳明腑实证的每条原文几乎都冠上了“”或“不大便”等以言其大便不通。原文244条虽言“大便乍难乍易”，其“乍难乍易”实为阳明腑实已成，燥屎内结所致之“热结旁流”证。因燥屎内结，腑气不通，便难排出，故“乍难”；燥热内逼津液下趋，时有旁流，故“乍易”。此即后人所谓的“结者自结，流者自流”是也。　　以药物试探&　　此法亦即诊断性用药。214条原文说：“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。”其汤入腹中，出现矢气，证明已有硬屎内结，并因药物的作用而松动，气机得以转动，故出现矢气，又因服药量较少，药力不足以使硬便排出，故宜继用足量药物以攻下。　　如药后不转矢气，证明腑实未成，气机未有阻滞，故药后无矢气不可攻下。这是仲景示人以药物试探腑实成否之法。　　上述张仲景辨阳明实已成八法，在运用时必须综合进行，方能相得益彰，使辨证更加准确无误刘渡舟教授应用经方经验及医案(转载)发表者：&575人已访问刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验小半夏加茯苓汤源于《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》。笔者有机会随我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年，见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇之效，使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。1 小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患病例：刘某，女，42岁。日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷心悸头晕，月经2～3月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔白腻，脉沉弦，辨属水饮停于胃脘之证。治当行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7剂。二诊：述服药后第2天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感，头晕心悸若失，值月经来潮，月水颜色转红，量亦增多，苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，7剂。三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失，要求巩固疗效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂枝10g，7剂。按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸”的描述十分相象，观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及的血瘀证呢？水饮阻隔于心下膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅，但水饮未去，肝气复又阻滞如初，所以见病情稍有好转复又如故。肝气不畅，由气及血，又可见血分不畅，色暗，这样便有水饮停于心下胃脘为本，肝气不畅为标，治病先治本，饮去则胃脘部诸证好转，气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失，血行则月水量多色红。2 小半夏加茯苓汤治疗心悸眩晕等非胃脘疾病小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设，胃脘不适应当存在，但呕吐悸眩痞5个主证中，悸和眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊，能否想到用小半夏加茯苓汤呢？病例：袁某，男，37岁。患高血压病，头目眩晕，呕吐时发，心悸，脘部作痞，脉弦滑，舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见，此乃膈间水饮也。处方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6剂痊愈。按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证，取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶，或忽略不见，或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之，如果不对水气停滞对身体或上或下的影响了若指掌，则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗。该病例有力地证明了，以小半夏加茯苓汤独治水饮，不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降，显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，比如仲景在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症，五苓散有吐涎沫而癫眩之见症，刘老常用水气病多方治疗或上或下多种疑难杂症而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临证从不拘泥于此，如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上，清窍不利可致目眩，有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵，诸多临床见症也证实了这一点。3 刘老使用小半夏加茯苓汤的用药特点半夏、生姜温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，降浊升清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中，我对此才深有体会，如某病人服前两剂药后病情大减，第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮，足见生姜作用之重要。另外值得一提的是，刘老用小半夏加茯苓汤时还常配合仲景其他治疗痰饮水气的方剂，从第一个病例中我们可以看到，二诊加泽泻汤以除在上之水，三诊又以五苓散利小水，给水邪以出路。这样由上及下，水邪清除彻底，不留后患，病愈而可收全功。刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验刘渡舟教授从事中医临床与教学半个多世纪，上溯歧黄之道，下迨诸家之说，力倡仲景之学，博采众长，学验俱丰，逐步形成了独特的学术思想和医疗风格，于临床各科均有自己独到的经验。现将刘老在脾胃病治疗上的经验简论于后，虽不能赅尽刘老经验，亦能述其大略。&&& 1 尊仲景 活用五泻心汤&&& 慢性胃炎属于中医学“痞证”、“胃脘痛”、“胃痞”的范畴，其临床症状以胃脘胀满为主，而《伤寒论》五泻心汤是治疗心下痞气的主方，与慢性胃炎正相合拍。导师刘渡舟教授认为：慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手，脾胃之气不和，升降之机乖戾，使气痞于心下而成心下痞。五泻心汤中，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方是调理脾胃阴阳的，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤乃是针对寒热具体情况而制订的，虽然不能完全归咎于脾胃的气机升降失调，然气机痞于心下，而使胃脘之气不和则一。因此，仲景创五泻心汤以治疗心下痞证，为后世留下了宝贵的财富，为脾胃病的治疗提出了系统的方法。刘渡舟教授从事中医临床50余年，对仲景之学有高深的造诣，现就导师应用泻心汤类方治疗慢性胃炎的经验论述如下。&&& 1.1 半夏泻心汤&&& 本方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。它是治疗脾胃之气失和，心下痞满而挟有痰饮的一种痞证，后人将其称为痰气痞。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故用芩、连之苦寒以降之；脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用干姜之辛热以温之；痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以人参、草、枣以补之。本方清上温下，苦降辛开，寒热并用，以和脾胃，为治疗心下痞的主方，也是导师治疗慢性胃炎的常用方。&&& 1.2 生姜泻心汤&&& 药物组成：生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，肠鸣下利，或胁下作痛，小便不利，脉沉弦，舌苔水滑。证属脾胃虚弱，中气不运，饮食不化，水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮，佐以半夏涤痰以消痞气；干姜温中以祛寒气；人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气；黄芩、黄连苦寒而降，以治胃气上逆。刘老对生姜泻心汤的使用得心应手，井有自己独到的见解。刘老认为：本方的辨证要点为胁下有水气，临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水。本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工之妙，临床区别主要在于呕与利的多少，以及有无肠鸣。&&& 1.3 甘草泻心汤&&& 药物组成：炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣。本方即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成。治疗心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利频作，水谷不化，干呕心烦不得安之虚气痞。方以甘草命名，义在缓客气之逆，益中州之虚；佐以大枣之甘，则扶虚之力为大；半夏辛降，和胃消痞；芩、连清其客热；干姜温其里寒。务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆则愈。本证由于反复误下，脾胃气虚较重，成痞利俱甚之证。因此，按林亿所云，此方无人参，乃脱落之故，本方当有人参为是。本方与半夏泻心汤相比较，增加了炙甘草的用量，而药味相同。因此，在临床应用时，应当互相发明，虚相明显时，即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗，经方之用，也当以变为灵。以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂，皆以脾胃升降夫常，寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿，治疗略同，但同中有异，其中辛开、苦降、甘调各有偏重。如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主；生姜泻心汤证以心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣与下利为主；甘草泻心汤证则以痞利俱甚，谷气不化，客气上逆，干呕心烦不得安为主。&&& 1.4 大黄黄连泻心汤&&& 《伤寒论》第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”此条述证简单，只有一脉一证。一证者，心下痞，按之濡也，说明病人只是感觉心下胃脘部位有堵闷痞塞之感，但按之却柔软，而无坚硬疼痛，是属气痞。一脉者，就是关上浮，关脉以候脾胃，浮脉又主阳热，今阳热之脉，仅见于关上，说明中焦有热，影响脾胃气机升降，故心下痞塞不通。然未与有形之物相结，故虽痞塞而不疼痛。本证后世医家称之为热痞，刘渡舟教授在火证论中叫做“火痞”，其治疗当泻热消痞。方中大黄苦寒，泻热和胃开结，黄连苦寒，清心胃之火。以麻沸汤渍之，则味轻气薄，清热而不泻下，治在胃而不及肠。二药合用，使热去结开，则痞满自消。&&& 1.5 附子泻心汤&&& 《伤寒论》第155条曰：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治。无形邪热结于中焦，脾胃升降之机乖戾，故见心下痞满；下焦阳虚，不能温阳固表，故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞，扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泻热，以麻沸汤浸渍片刻，取其味薄气轻，以清泻上焦之邪热，达到消痞的目的；附子久煎别煮取汁，使辛热之药发挥温经扶阳的作用。&&& 病案举例 刘x x ，女，58岁。患有慢性胃炎20余年，病情时好时坏，经常不能离开治胃药物，饮食稍有不慎，病情就要发作，始终无怯根治。近来病情又加重，心下痞满，嗳气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，日行3－4次，肠鸣漉漉，饮食少思，左胁下空痛不舒。望其人体质肥胖，面部虚浮，色青黄不泽。胃脘处按之柔软不痛，胃中有振水声。舌苔水滑，脉滑无力。辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞，加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。此方连服7剂，痞消胃开，大便成形，胁痛肠鸣均轻。后依法调理3个月有余，饮食二便均至正常，体力如常，复查胃镜，病灶基本消夫，病获痊愈。&&&&&&& 2 效东垣 擅调脾胃升降&&& 李东垣，受业名门，在用汗、吐、下等常法治疗乏效时，宗元素“养胃气”的家法，以饮食劳倦内伤立论，从脾胃施治，竟获卓效。他在传统的伤寒外感学说的基础上，发展了内伤学说，著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书，其临证施治，特别强调脾胃的作用，遣方用药也多归于脾胃，崇脾补土，自成一家，被后人称之为“补土派”。他把物质在体内的主要运动形式--升降，紧密地落实到脾胃的功能特点上，在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中，认为升清是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性，创制了不少以升阳益气为主的方剂，擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品，成为补土派的显著特色之一。东垣之后，其脾胃学说不断得到充实与发展，中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟，后人用“外感宗仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”之说，确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。导师刘渡舟教授认为，仲景治病，擅调枢机开合，其论为“开合枢”，即太阳为开，阳明为合，少阳为枢。东垣治病，擅调气机升降，倡导“升清阳，降浊阴”，临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说，推崇备至，临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法，其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。&&& 2.1 补脾胃泻阴火升阳汤&&& 本方为东垣《脾胃论》第一方，出自《脾胃论?脾胃胜衰论》：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、生石膏。治疗各种内伤疾病，元气下降不升，阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升，湿热困阻中焦，热多湿少的症状。如倦怠懒食，身重而痛，口苦舌干，肌肉消瘦等。本方以柴胡为主，份量独重，配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气；辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃；苍术渗湿健脾；黄芩、黄连、生石膏清泻阴火。&&& 2.2 升阳益胃汤&&& 本方出自《脾胃论?肺之脾胃虚论》，由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白芍、半夏、黄连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病。证见怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见洒淅恶寒等肺病症状。其病机为湿邪内阻，脾胃虚弱，土不生金，脾胃与肺共同为病。治当升阳以燥湿，药用柴胡、防风、羌活、独活，风过则干也；白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿，湿去则阳气升发；泽泻引导湿热从下而解；黄芪、人参、炙甘草补脾胃之虚，并益肺气；黄连以清余热；芍药和营，收肺气之散，并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于湿热的轻重和是否兼有肺系症状。&&& 病案举例 董 x x，女，37岁。十余年前就发现有慢性胃炎，一直间断服药治疗，病情时好时坏。近半年来病情似有恶化，饮食渐减，周身乏力，大便稀溏，日行2次，恶寒怕风，稍有不慎，即患感冒，胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效，特求刘教授用心调理。视其舌淡而苔白腻，切其脉则濡细无力。辨为久病损伤脾胃，脾之阳气不升，胃之浊阴不降，湿热阻于中焦，脾胃化源不足，土不生金，则肺气也虚，乃脾胃与肺共同为病。治当升举脾胃之阳气为主，辅以健脾化湿。方用升阳益胃汤：羌活、独活、柴胡、防风各4克，红人参6克，白术12克，茯苓30克，炙甘草10克，黄芪20克，白芍12克，半夏16克，黄连3克，泽泻10克，陈皮8克。服药7剂，纳增便减，周身轻松。又服7剂，诸证若失。细心调理两月有余，胃镜复查只有部分浅表病灶存在，自觉饮食体力如常人，数年之苦，终于痊愈。&&&&&&& 3 法天士 甘寒濡养胃阴&&& 东垣之后，脾胃学说业已形成，至清代开始认识到了胃病治疗证有缺陷，即如华岫云在批注叶天士《临证指南医案?脾胃目》中指出的“详于治脾而略于治胃”。对胃府研究确有殊功，纠正了“略胃”倾向者，莫过于清代温病大师叶天士，其最大的贡献在于提出了“滋养胃阴”的治法。叶天士首先继承了李东垣治脾的思想，但他井不墨守成规，认为“脾阳不亏，胃有燥火”就不能用治脾之药笼统治胃，而必须滋胃阴，降胃气，以润通为补。临床常用药物如麦冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗浆等甘凉濡润之品，使胃津复来，胃气自然下行而病愈。他归纳的“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安；脾喜刚燥，胃喜柔润”则把脾胃分治的理论，叙述得条分缕析，正如华岫云评价“此种议论，实超出千古”。导师刘渡舟教授把东垣理论与叶氏学说定名为南北两派，认为北方之人，体格强壮，北方气候，偏于寒冷，故北派治病，用药辛香燥烈，温药取效；而南方之人，体质柔弱，南方气候，偏于温热，故南派治病，用药甘酸濡润，凉药见功。刘老在临床上喜用经方治疗慢性胃炎，次则效法东垣调理脾胃升降，然若患燥热之证，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌肤发热，便不通爽，九窍不和者，则属于胃阴不足，此则不宜芪、术、升、柴等药，而当用降胃之法。但所谓胃宜降则和，却不宜辛开苦降或苦寒下夺以损胃气，而宜甘平或甘凉濡润之法以养胃阴，这样津液来复，通降目的可达，此时则当用天士养胃阴之法。刘老在治疗慢性胃炎时，只要辨证属于胃阴虚证，多以此方为基础方，随证加减应用，常能取得较好疗效。&&& 病案举例 钟x x，女，68岁。患慢性胃炎多年，近来病情渐重，心下痞满隐痛，纳呆，口干咽燥，渴不欲饮，且饮水不解，大便数日一行，干如羊屎，舌红少津而有裂纹，无苔，脉细数。综观脉证，一派阴虚之象，遂处以养胃之方：麦冬20克，玉竹30克，生扁豆15克，生甘草10克，沙参12克，桑叶6克，玫瑰花2克，白梅花2克。连服14剂，诸证始见好转，舌上生苔，原方不变，续服3个月有余，病情方愈。刘老治疗阴虚胃痛，常在大量滋阴药物的基础上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二药并有治疗肝胃气痛的作用，且“玫瑰花香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宣通窒滞，而绝无辛温刚燥之弊”（《本草正义》），对于慢性胃炎之阴虚者，实有一举两得之妙。&&&&&&& 4 创新意 首倡“古今接轨”&&& 对于慢性胃炎的治疗，刘老除继承古人经验外，自己在50余年的临床实践中，也创造了一系列治法，而最有特色者乃是“古今接轨方”的运用。所谓“古今接轨方”，是指经方与后世方联合应用。刘老治疗胃病，首重饮食因素，故接轨之方，常以平胃散为基础方，合用不同的经方，临床辄获佳效。与平胃散经常接轨的古方有小柴胡汤和大黄黄连泻心汤，与小柴胡汤合用叫做柴平煎，临床用于肝郁湿盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方针对饮食、情志、湿热三大病因，其中的参、草、枣能补益脾胃之虚，对于慢性胃炎，只要不是明显的胃阴虚证，皆可应用。因此，本方是刘老临床治疗慢性胃炎最常用的方剂之一。本方运用的辨证要点是胃痛连胁，舌苔白腻，脉弦。&&& 病案举例 沈 x x，男，48岁，患慢性胃炎多年。其人体肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后胃痞，时呕酸苦，胸胁苦满。切其脉弦，视其舌苔白腻而厚。通过脉证分析，辨为肝郁胃湿，中焦气机受阻所致。方用柴平煎：苍术10克，厚朴16克，陈皮12克，半夏15克，生姜10克，炙甘草3克，党参6克，黄芩10克，柴胡12克，大枣5枚。此方服至7剂，则病减大半。嘱其“少荤多素，遇事不怒”，继续服药，将息而瘳。&&& 平胃散与大黄黄连泻心汤接轨治疗慢性胃炎脾胃湿热证型者有立杆见影之效，方用平胃散和胃化湿，大黄黄连泻热消痞，二方合用，湿化热清则痞消病愈。某人患胃病，脘中痞闷，泛酸涌苦，胃中嘈杂，烧心作痛，舌红而苔白腻，脉濡数，多方治疗不愈，特邀刘渡舟教授会诊，切脉视舌，辨为湿浊生热之证。乃用平胃散加黄连10克，大黄2克，服至7剂则酸水不泛，嘈杂与烧心皆愈。刘渡舟教授应用平胃散的经验平胃散首见于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成。用于治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃等证。方后并注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。”可见《局方》创平胃散，不但用于治疗脾胃不和之证，也作为和胃消食的常服保健药。因此，后世医家对此方推崇倍至，它已经成为治疗脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而来。刘渡舟教授治疗胃病喜用此方，认为使用本方，当着眼于湿、食二证。胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消。故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。临床用于湿邪伤胃、饮食不化之证，则相得益彰。刘老临床应用本方，以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂治疗各种疾病。如胃为湿伤，郁而化热，心下痞满，口舌生疮者，则用本方与大黄黄连泻心汤接轨；心下痞满而兼见口苦舌红，胁胀脉弦者，则接轨小柴胡汤疏利肝胆气机。它如肝病、肾病以及各种内伤外感疾病，凡有胃部症状而因于湿邪、食滞为患者，均可在辨证论治的基础上合用本方，湿祛胃开，饮食得进，则病体易于恢复。现将刘渡舟教授临床应用平胃散的经验简介如下。1 平胃散与大黄黄连泻心汤接轨大黄黄连泻心汤，《伤寒论》方：大黄、黄连。（一方有黄芩）治疗“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”之热痞证。具有泻热消痞的作用。平胃散，《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草。功能燥湿运脾，行气和胃。治疗湿滞脾胃，脘腹胀满，不思饮食，舌苔白腻而厚等证。刘渡舟教授用两方接轨，治疗食滞伤胃，中焦湿浊不化，湿郁化热，食后胃胀痞满，嘈杂泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生疮，舌苔白腻，脉沉滑者，效果明显。刘老用此二方接轨治疗湿热食滞，乃是受《医宗金鉴》清胃理脾汤的启发。《医宗金鉴》歌曰：“清胃理脾治湿热，伤食平胃酌三黄，大便粘滞小便赤，饮食爱冷口舌疮。”其方实为平胃散与泻心汤接轨而成。病案举例：陈某，男，38岁。反复性，疮面红而疼痛，西医给予消炎药物和补充维生素B2治疗多日无效，伴有消化不良，大便稀溏，舌质红而苔白腻，脉濡数。此乃湿热为患，但清热则湿不去，但祛湿则热愈炽，且有苦寒伤脾败胃，湿浊内生之虞。刘老思忖片刻，乃处以平胃散与大黄黄连泻心汤接轨之法，化湿泻热同施，以观其效。处方：苍术10g，厚朴16g，陈皮10g，炙甘草10g，大黄6g，黄连6g。服药7剂，口疮痊愈，胃开能食，大便正常。该患者后来又因饮食厚味，多次复发，皆用此方，每服辄愈。此方也常用于治疗面生痤疮，疗效也佳，其机理与应用指征与口舌生疮基本相同。又如某西医大夫患胃病，脘中痞闷，泛酸涌苦，胃中嘈杂，烧心作痛，舌红而苔白腻，脉濡数，多方治疗不愈，特邀刘渡舟教授会诊，切脉视舌，辨为湿浊生热之证。乃用平胃散加黄连10g，大黄2g，服至7剂则酸水不泛，嘈杂与烧心皆愈。2 平胃散与小柴胡汤接轨小柴胡汤，出自《伤寒论》方：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳，治少阳证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，妇人热入血室，及疟疾等。平胃散出自《太平惠民和剂局方》方：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满，对嘈杂反酸，恶心呕吐，心下痞满，凡舌苔白厚腻者，其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨。古人亦有先例，叫做“柴平汤”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁，而平胃散以利气消满，苦温燥湿为长，两方接轨，则疏肝和胃，而使肝胃两顾。病案举例：刘某，女，28岁。正值经行之时，因家庭琐事而与丈大争吵，遂胸胁满闷，时欲太息，不顾行经而赌气下水劳动，以致发生每次行经之时，先寒后热，寒多热少，有如疟状。兼见脘腹胀满，倦怠乏力，不欲饮食，强食则嗳腐吞酸，经色赤黑而暗。舌苔厚腻，六脉濡滑。刘老根据脉滑与舌苔厚腻，辨为肝气郁结挟有饮食停滞之证。投与柴平煎加减以疏肝平胃，消食导滞为法。柴胡16g，黄芩8g，半夏14g，党参10g，苍术12g，厚朴10g，陈皮10g，焦三仙30g，炙甘草4g，生姜10g，大枣5枚。水煎服。于每月行经之时服3剂，2个月而瘥。按语：刘渡舟教授为我国名老中医，北京中医药大学终身教授，博士生导师，从医60余年，具有丰富的临床经验。其为人宽厚，传授弟子无隐无晦，凡从其学者，皆能得其真传，每遇刘老应诊之时，不但患者熙熙攘攘，学习者也是座无虚席，随师应诊者常常达到5人－6人之多。刘渡舟教授临证喜用经方，擅用经方，每以经方起沉疴、愈废疾，其用方简练，令人称奇。然刘老并不排斥时方，认为应当提倡用时方补充经方之不足，提出“古今接轨”之法，倡导经方与时方有机结合应和，以应对现今复杂的临床病情。平胃散是时方中的名方，临床极为常用，用之得当，疗效卓然，其所治之病每与湿、食有关。《医宗金鉴》曰：“一切伤食脾胃病，痞胀呕哕不能食，吞酸恶心并嚏气，平胃苍朴草陈皮。”充分说明了该方的作用。平胃散具有燥湿健脾、消胀宽胸、理气化痰、调和脾胃的作用，临证之时，凡与湿食有关的疾病，均可加减或合方用之。刘老对平胃散情有独钟，临证合方治疗多种疾病，从以上与小柴胡汤、大黄黄连泻心汤接轨中，可以看出刘渡舟教授应用平胃散的思路，也可以体会刘老临床用经方与时方合用的方法，体现了刘老“古今接轨论”的临床意义。余在临床治疗脾胃疾病时，也常师刘老之法应用平胃散，并常在辨证论治的基础上加入枳壳、桔梗调理脾胃的气机升降，桔梗助脾脏之升；枳壳助胃气之降，脾胃气机升降正常，则胃病易愈。临床体会，加入二药，其效更捷。刘渡舟教授应用经方治验刘宝华北京中医药大学第二附属医院 北京 100075原载于《北京中医药大学学报》1994年第17卷第5期随家严刘渡舟侍诊，每见用经方取效，简捷明快而深有启迪。今录验案四例如下：&&& 1 不孕案：贺某，女，30岁。初诊日期：日。婚后四年未孕，妇科检查为“原发性不孕症”，多方治疗未见喜征。问其月经40余日一潮，小腹与腰疼痛，经量少内挟血块，大便经常秘结。脉滑数有力，舌苔薄黄、舌质青紫。诊为热与血结，冲任受阻而难以受孕。治法：泻热行瘀，推陈致新，拔其锢结之势方能奏效。方用桃核承气汤：桃仁15g，大黄4g，芒硝4g后下，桂枝10g，炙甘草6g。此方连服5剂，大便作泻，月经下黑色雄血较多，而小腹与腰之疼痛顿释，其月经从此按时来潮。半年后终于怀孕，生一女孩。&&& 按：桃核承气汤即调胃承气汤加桃仁、桂枝组合而成。用凋胃承气汤取其泻热破结以开百结；桃仁滑润而利，善逐瘀血，与硝、黄配伍可使瘀血无所滞留；用桂枝使之通行卫气，气行则血行以增强逐瘀活血之力，同时桂枝气温又可节制硝、黄之寒性，方义为深。&&& 家严对我说，临床运用桃核承气汤要注意几个问题：一是瘀血内停，血络内阻，浊热扰心，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说：“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是由于情志方面的郁结而积久不解，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的攻下逐瘀力量，使用时一定要以体实之人、正气不衰为前提；四是在服药时间上，应以空腹为佳，因为病位在下焦，空腹服药有利于攻逐瘀热。要求“先食温服”也就是这个道理。&&& 2 经前呕吐案：杨某，女，20岁。初诊日期：日。呕吐久治不愈。其症每逢月经来潮之前呕吐不止，不能饮食，待月经行后则呕吐随之而愈。平素静默寡言。脉弦，舌苔白滑。证属少阳、肝胆气郁所致。治法：疏利肝胆，和胃降逆。方宜小柴胡汤：柴胡20g，黄芩10g，半夏15g，生姜15g，党参8g，炙草8g，大枣7枚。连服7剂呕吐未作，续服7剂井间服逍遥散治疗月余，病获痊愈。&&& 按：《伤寒论》96条有“心烦喜呕……小柴胡汤主之”；97条有“……邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”的记载。由此可见，“喜呕”乃是小柴胡汤的主证。从理论上讲，正如唐容川说：“木之气主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而胃气下行，水谷乃化。”如果木郁气逆，胃气不得调顺，致使气逆而痰饮上冲发为呕吐。“病在肝而逆在胃”，此所以“喜呕”之由也。此女平素肝气多郁，“女子善怀”，月经前则气血蕴蓄不伸，更能加重郁结之势。肝胆气郁必然疏泄不利，胃气必受其胁而有作呕之机；待月经来潮，肝胆气郁随之得以疏泄，逆胃之势则减，自然呕吐则止。因证属少阳，必用小柴胡汤治疗。若单纯和胃降逆止呕，不疏利肝胆气机则徒劳无功。&&& 3 心下痞案：孙某，男，37岁。初诊日期：日。一年前患胃病，曾诊为“浅表性胃炎”。现心下痞满，时时恶心，噫气频频，大便溏薄。舌苔白而腻，脉弦而带滑。自诉有嗜酒之癖，辨证为酒湿伤及中州，脾胃升降失调，阴阳之气痞塞不通，而又痰气胶结，吴谦称为：“痰气痞”者是也。由于此证脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，因此治法若单纯治寒、治热、治虚、治实皆搔不到痒处。只宜调和脾胃，协调中州阴阳。《金匮要略方论》指示“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”疏方：半夏15g，黄连10g，黄芩6g，干姜10g，党参10g，炙草10g，大枣7枚。患者服药4小时许，大便排泄出痰絮物，似涎如胶甚多，而恶心与噫气随之大减。服药3剂，病告痊愈。&&& 按：半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方。方中用芩、连苦寒以降胃气；用干姜之辛以温脾；用参、草、枣以补虚；用半夏化痰和胃降逆以消痞。可见该方集寒热补消之药于一体，清上温下，辛开苦降甘补，以达到恢复脾胃升降之目的。尤以半夏重用为君，独具涤痰开结，和胃降逆之功，正是针对痰气痞而设。故患者服药后大便排出痰絮物是不足为奇的。&&& 4 精神分裂症案：曲某，男，27岁。初诊日期：日。其母代诉：因发高烧送医院急诊。在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。西医诊为“精神分裂证”。刻下，患者精神不安，视、听、言、动，时慧时眯，烦躁而又善悲，五天彻夜不眠，大便数日未解，且泛恶不欲食。脉弦按之有力，舌质红、舌苔黄而中褐。脉证合参，证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。其大便不通，舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法：疏肝清热，兼下阳明之实。拟大柴胡汤：柴胡18g，黄芩10g，大黄2g，枳实12g，白芍10g，半夏15g，生姜15g，大枣7枚。药服2剂大便得下，烦躁得减，但舌苔尤未退净。又继服3剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散（改为汤剂）以善其后。&&&& 按：大柴胡汤主治少阳阳明并病。方由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。方中大黄配枳实可泻阳明与少阳之实热；芍药配大黄酸苦涌泻，能土中伐木，以平肝胆之逆。综观全方，既疏利肝胆之气滞，又荡涤肠胃之实热；既治气分，又调血分，因此对于气火交郁之精神失常及多种急腹症功效卓著。&&&& 上述案例均用经方而获治愈。其疗程短而疗效高非同一般，经方所以有这样奇效，可概括有以下特点：&&& 1 方证结合紧密：辨证论治是中医必须遵循的准则，理法方药的统一，又是取得疗效的关键。《伤寒论》以辨证论治而著称，所用之方确能解决病证，这是方证相对的严密性。临床有是证则用是方，随手拈来立竿见影。因此家严再三嘱我使用经方一定要抓住主症。例如：太阳病的“恶寒”，阳明病的“法多汗”，少阳病的“喜呕”等等。&&& 2 组方结构严谨：《伤寒论》共113首方，用药仅91味，说明经方用药精练，配伍有度，所选药物有的放矢、针对性很强，互相配伍相辅相成，相得益彰。正如家严所云“其言精而奥，其法简而详”，值得学习与研究。&&& 3 剂量比例适度：经方对剂量的要求十分严格，有的方剂虽由同样药物组成，但因药量互不相同而功效、主治各异。因此药量比例适度也是提高疗效的关键。正由于经方具有上述特点，才获有“医方圭臬”之称，因而被后世医家所推崇。刘渡舟教授活用经方验案八则吴沛田& 海南省三亚市中医院　　初学中医，《伤寒论》由刘渡舟教授讲授，及至临床，有幸由刘师带教。耳闻目睹，聆听教诲，获益匪浅。今翻阅随师笔记，恩师运用经方，圆机活法，历历在目，今选病案数则，介绍于此。　　一、汗出不止――五苓散疏而导之　　谢某，男，12岁，日初诊。家长诉患儿平素喜食生冷，近1个月来无明显诱因汗出不止，白天尤甚，汗出黏腻，大便量少不畅。刻下表情呆滞，懒言乏力，胸闷纳少，头重如裹，面色萎黄，舌苔薄黄微腻，脉弦滑。查验所服中药，皆固表敛汗、健脾益气之品，刘师沉思片刻，嘱用五苓散五味：桂枝5g，泽泻12g，猪苓12g，云苓10g薏苡仁15g，滑石15g，黄芩8g，木香6g。服3剂汗出明显减少，效不更方，连服7剂诸症消失，告愈。　　按：患儿喜食生冷，暗伤脾阳，久则脾失健运，湿浊内困，郁而化热，蒸津外泄而汗出。刘师以汗尿同源为切入点，用五苓散化气行水，使水湿下行分流，其间已寓清热之意；疏而导之，气机得以调整，津液能更新分配，故能药到汗止。　　二、外感风寒误治内陷――柴胡桂枝汤和而托之　　秦某，男，37岁，日初诊。低热不退近1个月，当时感冒高热，曾服退热药及中药清热解毒，热势虽退，随后低热缠绵，肢节酸痛，恶寒阵阵，亦有体温高时达39℃。刻下洒淅恶寒，纳食减少，食入欲呕，大便不畅，舌苔薄润色白，脉浮而虚。此为外邪欲陷之证，治宜外调营卫、扶正托邪，用柴胡桂枝汤加味：桂枝6g，黄芩10g，党参15g，柴胡12g，白芍12g，半夏10g，生姜6g，大枣5枚，甘草3g，当归10g。服3剂后发热时间缩短，体温在37.5～37. 9℃，身痛稍减。续进5剂，欲进食，大便调，脉缓。再进4剂，诸症消失，复如常人，3个月后追访未发。　　按：该患者以寒凉之品，虽退其热，但邪气未尽，致正伤邪陷，形成内损胃气、外遇邪气、病势欲陷之态，乃风寒外感逆治之结果。刘师认为柴胡桂枝汤即小柴胡与桂枝汤合方，既可和解，亦为开达祛邪之法，用之能内振气机，外调营卫，扶正托邪，以救其逆，一服可以两解，不失为切中病机之良方。　　三、面肌痉挛――桂枝汤调而平之　　王某，女，30岁，日初诊。两个月前患左侧面神经炎，经中西药治疗，病情逐渐好转。然近1个月来出现左侧面部肌肉阵发性抽搐，渐渐牵及眼睑及口角，每因情志变动或气候变化时诱发或加重，每天发作3～5次，每次持续1～3分钟，曾用天麻钩惶饮、芍药甘草汤未效。刻下面部抽搐频繁，心悸汗出，多梦眩晕，舌淡胖苔薄白而润，脉细缓。证属营卫不和，阴阳失调，以桂枝汤加味：桂枝6g，甘草8g，白芍15g，生姜9g，大枣3枚，生龙骨20g，钩惶12g。服5剂，症状减轻，面部抽搐每日发作1～2次，汗出减少，继服12剂，诸症消失。随访5个月未见复发而告愈。　　按：面神经炎后遗面肌痉挛，乃因汗出太多，阴血亏损，营卫失调，阳气亢奋，化风上扰所致。刘师以桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎、钩惶等潜阳熄风，使阴平阳秘、营卫和谐，故能切中病机而病愈。　　四、复发性――白虎加人参汤清而泻之　　李某，男，41岁，教师，日初诊。口腔溃病反复发作2年余，创面2～4个，色红灼痛，曾用西药内服外用未效，转来中医。刻下口腔病损处见圆形溃疡创面3处，表面呈黄白色，根部色红，伴口臭秽异常，大便不爽或秘结，纳食无味，口干多饮，舌红苔黄腻，脉滑。此属脾胃蕴热、化火上炎，治宜清热生津益气，用白虎加人参汤加味：生石膏30g，知母9g，生地15g，太子参15g，陈皮9g，怀牛膝20g，蒲公英20g，连翘20g。连服5剂，减轻，再进药10剂，大便通畅，饮食增加。以上方为主稍有进退，服药1个月，溃疡面消失，无新病灶发生。随访1年未发。　　按：多与脏腑功能失调、精神情志失常关系密切。本例教师，时值新学期开学不久，工作繁忙，伤及心脾，虚热与实火交杂，久则胃热伤津，化火上炎，则溃疡发生。今刘师以白虎汤清热生津，怀牛膝导热下行，加太子参助正气而益真阴，犹釜底抽薪，故愈。　　五、特发性水肿――小柴胡汤通达三焦而和之　　许某，女，44岁，日初诊。双眼睑及双下肢浮肿反复发作1年余，常在月经前及经期加重。曾做多项有关检查均未见异常。刻下浮肿发作4天，尿少色黄，心悸而烦，胸满欲呕，两乳作胀，面部时有烘热，浮肿部位呈凹陷性，舌苔薄白微腻，舌质暗红，脉弦细，诊为特发性水肿，刘师嘱用小柴胡汤加味以疏利肝胆、通达三焦，不可用峻剂：柴胡12g，党参、茯苓、苡仁各15g，半夏12g，黄芩、泽泻、白芍各10g，大枣5枚，生姜3片，甘草6g，每日1剂水煎服，5天后复诊，水肿减轻，仍用前方服7剂，尿量增多，诸症渐消，再服5剂巩固，浮肿告愈，随访1年未复发。　　按：本病为特发性水肿，女性多见。刘师辨证为肝胆气郁，枢机不利，影响三焦气化，气不行则水湿不运，外溢肌肤发为浮肿。以小柴汤和解少阳，解郁利气，使升降相因，三焦气机调和，更加茯苓、泽泻、苡仁等助其利湿，药症相符，故能获效。　　六、急性胰腺炎――以大柴胡汤清而攻之　　陈某，男，36岁，日初诊。患者因恶心呕吐、全腹剧痛急诊入院。家属代诉，2小时前因酗酒暴食而突发刀割样腹痛，并呕吐大量胃内容物，曾有短时昏迷。苏醒后诉腹痛剧烈，牵及腰背，无排便排气。入院后被诊为急性出血性坏死性胰腺炎，西药治疗未效，邀刘师诊治。刻下腹痛如绞，痛及腰背，烦渴欲呕，腹壁拘急，痛处拒按，大便三天未行，舌暗红苔黄腻而厚，脉弦滑而数。刘师以为热瘀交阻，非清不能平，非下不能通，拟用大柴胡汤加味：金银花20g，柴胡12g，黄芩、丹皮、丹参、枳实、元胡各15g，赤芍30g，木香9g，半夏12g，生姜3片，生大黄10g（后下），芒硝8g（冲）。首日2剂，以后每日1剂水煎服，连服5天，排出臭秽稀便甚多，腹痛减轻。再进5剂，大便每日2～3次，腹痛范围仅限中腹，原方去芒硝，大黄减为6g，加郁金15g、桃仁9g，续服7天，诸症悉减。再服3天，告愈，有关实验室检查各项指标均在正常范围。调养半月出院，1年后追访未见异常。　　按：在各种病理因素作用下，脏腑气机逆乱，血脉壅塞，不通则痛。本案属少阳阳明并病，大柴胡汤有解热、泻实、除烦、止呕、缓痛诸功，能切中本病病机，故可一药而解。　　七、习惯性便秘――苓桂术甘汤补而运之　　秦某，男，68岁，日初诊。便秘2年余，每4～5日1行，大便不爽或干燥，解后常感意犹未尽。刻下脘腹胀满，气短，动则尤甚，眩晕乏力，舌淡胖有齿痕，舌苔薄白，脉缓无力。治宜健脾祛湿，用苓桂术甘汤加味：白术、云苓、白芍各20g，桂枝9g，甘草8g，枳实10g，川芎8g。每日1剂，水煎服，饭前半小时服用。3剂后便通胀减，仍以原方服12剂，诸症悉除，乃去川芎、甘草，再进7剂巩固之。随访半年未复发。　　按：老年患者气血先虚，气虚则无力推动，血虚肠道干涩。刘师以苓桂术甘汤加味，补养气血、健脾祛湿、宽肠消痞为法，则气虚可补，肠燥得润，谷道通畅，故便秘告愈。刘师教导，此时慎用清泻通肠之剂，否则易犯虚虚之戒。　　八、寻常痤疮――竹叶石膏汤清而润之　　姚某，女，26岁，日初诊。颜面及胸背部见油脂样丘疹1年余，间有脓疱散在，并有色素沉着及疮痕，经期尤甚，经来色红，散在血块伴有腰腹疼痛。刻下便秘纳差，小便黄赤，口苦口臭，心烦失眠，面部丘疹呈红色，易汗出，日渐消瘦，舌苔薄黄缺津，舌质暗，脉细数。宜清热解毒、益气养阴，处方：竹叶10g，生石膏30g，麦冬20g，半夏12g，太子参15g，蒲公英20g，白花蛇舌草30g，金银花12g，桃仁9g，甘草6g。每日1剂，5剂后大便通畅，面部丘疹色泽减轻渐退，守方15剂，面部疮痕渐消，以上方稍有进退治疗2个月，痤疮消失，颜面光滑，患者喜形于色，后随访2年未见再发。　　按：痤疮多见于青年男女面部及胸背部，形成粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等损害，在青春发育期，发病率在90%左右。该患者肺胃郁热，久则气阴两虚，乃成本虚标实之势。以竹叶石膏汤清肺胃之热，养肺胃之阴，加蒲公英等清热解毒、桃仁化瘀通便以助泻热，全方用药切中病机，故能久服见效。治疗高血压病,坚持辨证论治原则,切不可拘于重镇诸法。（刘渡舟）1 　抓主症,平淡奏奇效&&& 高血压病依临床表现的不同,可分属于眩晕、头痛、呕吐等病证。对高血压病的诊治,应根据病人的不同表现,抓住反映疾病基本规律的证候,解决病人的主要矛盾。只要正确地运用中医诊治的基本原则与思维方法,根据不同的主症进行辨证、立法、组方、投药,即使是一些平淡无奇的小方,也能起到神奇之效,既缓解症状,又降低血压。&&& 例1 :男,51 岁。患者体格肥盛,患高血压病已多年,血压kPa。近日来恶心,胸脘痞闷,偶尔作痛,呕吐频作,且头昏眩晕,视物摇坠,心慌心悸,周身困重,脉沉,舌苔白腻。为风湿痰浊上扰之证,采用小半夏汤加味。&&& 处方:茯苓30g ,半夏12g ,生姜12g ,枳壳10g ,陈皮10g ,泽泻10g。&&& 此例主症明确,病人虽觉眩晕,但恶心呕吐频作,最为患者所痛苦。统观脉证,其呕眩起因于胃中停饮。选用小半夏汤加茯苓汤,此方在《金匮要略》中治疗“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者”,主症与本案相合,再加泽泻,取仲景泽泻汤之意,主治“心下有支饮,其人苦冒眩”。另以陈皮、枳壳,理气和胃。患者服药3 剂后,呕痞眩悸皆减,惟时有嗳气。膈间痰水交阻,气机不利,故上方去陈皮、枳壳,加旋覆花、代赭石,和胃降逆。三诊时,再加藿梗、佩兰,醒脾理气化湿,诸症均先后减轻、消失,血压亦降至kPa。2 　泻心火,攻下效桴鼓&&& 高血压病亦常见起于火热之患,厥阴风火,上逆于头,阳郁于上而不能下达,引起头晕头痛,耳鸣目赤等症状。此属阳热亢盛,风火上逆之证,要单用重镇之品,往往不能起到潜阳降逆的目的,此时当知泻心。盖心属火,为阳中之太阳,泻心即是泻火,火降则亢阳亦降。且心之火为君火,肝之火为相火,君火一降,相火亦随之下行。而心为肝之子,肝为心之母,治肝泻心,又属“实则泻子”之法,泻火以制阳,引阳气下行。再者,心主血,火逆则血涌,火降则血凉脉通,血得以下行,血压亦随之而降;心又主神明,火亢则神乱,火降则神安,神安则脉静血压平。心与火、血、神相关,故泻心能起到降压的作用。&&& 例2 :女,58 岁。患高血压病已10 年余,血压常在/ 1416kPa 之间波动。就诊前日起,左半身无力,活动不利,如被风吹状,耳鼻灼热,口苦舌干,心烦,面部烘热,下肢发凉,食欲不振,脉弦有力,舌质红,苔黄腻而干,血压kPa。证属火动于内,阳亢于上,治当泻火,投大黄黄连泻心汤。&&& 处方:大黄6g ,黄芩10g ,黄连10g。&&& 以滚开水渍之代茶饮。&&& 服药3 剂,每日排便2～3 次,面热大减,黄腻苔亦仅见于根部,血压亦降至2913/ 16kPa。遵仲景之训“舌黄未下者,下之黄自去”,故再投原方3 剂,仍渍后代茶饮。药后血压再降至kPa。诸症均有所减轻,虽每日排便增至3～4 次,但泻后反觉左半身有力,无身疲、脚软之感,舌仍红,苔薄黄腻,脉沉有力,看来尚耐攻伐,仍守上方,嘱其隔日1剂,以泻尽亢火。3 　自拟方,三草随机变&&& 余常用自拟三草汤(即夏枯草、龙胆草、益母草三草,配以芍药、甘草) 治疗高血压病。方中夏枯草清肝散结;龙胆草清泻肝经之火;益母草为厥阴血分之圣药,性善行走,能行血通经;重用芍药,和营敛阴,缓急解痉;以甘草调和诸药。此方适应范围较广,在基本药物的基础上,尚可随症加减,如加牛膝引火下行,加石决明、珍珠母平肝潜阳,加黄芩、栀子清肝火,加大黄泻实热,加丹皮凉血,加钩藤、菊花熄风,加茯苓、泽泻、滑石利湿,加茺蔚子治目珠疼痛,按之如石,加石斛、玄参以养肝阴。石斛是滋阴良药,不仅滋养胃阴,亦能补肝肾之虚,多用于肾阴不足,肝阳上亢,虚火妄动者;且滋阴不碍邪,可用于阴伤有湿邪者。&&& 例3 :男,70 岁。头痛两侧为甚,以手抚之,则头皮皆痛,耳鸣,胸闷气短,叹息则舒,脉弦,舌质紫黯,苔白,血压kPa ,属气郁化火上炎之证。&&& 处方:枳实6g ,陈皮9g ,柴胡9g ,甘草6g ,石决明30g ,白芍10g ,夏枯草10g ,益母草10g ,龙胆草3g ,牛膝10g ,丹皮10g。&&& 药后诸症皆减,但未根除,头两侧游走必疼痛仍时时发作,故以后三诊均以三草汤加减,使头部侧痛大减,血压亦降至2217/ 12kPa ,惟觉巅顶发凉而痛,且年事已高,故以育阴助阳,补肾固本之法收功。&&& 在治疗高血压病的过程中,还应重视调治病人的睡眠,保证病人获得比较充足的休息,以助于血压恢复。临诊时,可根据不同情况,分别配合应用半夏秫米汤、温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤等方。且半夏能交通阴阳,是治疗失眠的佳品,但用量须大,当用15～20g。若能与夏枯草相伍,更有妙意,半夏禀夏气方生,喜阳而恶阴;夏枯草至夏则枯,喜阴而恶阳,2药性异,交通阴阳,阳得以入阴,阴得以守神,故能起到安神催眠的作用。刘渡舟教授治疗慢性病毒性临床经验浅述刘渡舟教授在长期的临床实践中，根据中医的理论，结合肝的生理病理特点，总结探索出一套独特的辨证论治方法，对慢性迁延型，慢性活动型，无症状病毒携带者，临床治疗效果显著。尤以乙型更为突出。兹将治疗经验概括整理如下。&&&& 1 气血阴阳分型的辨证模式&&& 慢性病毒性多见于乙型、丙型、丁型及两种病毒以上重叠的复合型。刘老认为本病的致病因子是感受了外界的湿热毒邪，滞阻于肝脏，使肝的疏泄功能障碍，导致人体气机升降出入的活动失常，而使肝脏本身的气血失调，湿热之毒损害了肝脏发为。认为肝病的一般发病规律是先气后血，然亦有未经气分而直达血分或复从血分进入气分者。另外的发病，除感染外界的湿热疫毒邪气外，与人体自身正邪的盛衰、情志的郁畅诸因素密切相关。肝病一旦发生，其病变影响广，上可影响心肺，横可影响胆胰，中可影响脾胃，下可影响肾与膀胱、胞宫等脏器，而形成虚实错杂，寒热互见的种种证候，临床治疗颇为棘手。刘老在治疗中对此病始终把握其生理病理特性，寻求本病的发展规律，提出阴阳气血的辨证层次，分型立项，并参考病程的长短、病位的深浅、病势的轻重、正邪的进退，在千变万化之复杂证候中，分离出气分的阳、阴证，血分的阴虚证，以及阴虚阳亢证的四大证型。在此基础上分证型论治，有提要钩玄，执简驭繁之妙。&&& 中医理论认为，肝为厥阴风木之脏，体阴而用阳。言其体阴，是因为血属阴而肝主藏血，以血为体；且肝肾同源，精血互相化生。肝脏必须依靠阴血的濡养才能发挥正常功能。气属阳谓其用阳，是指肝气主疏泄，调畅气机，以动为用；且内寄相火，敷布少阳生发之气，有促进生化代谢的功能。在五行肝属木，其“母”属水，其“子”属火，水为阴，火为阳，木介于阴阳水火之中，故古人又把肝称为阴尽阳生之脏，实指肝之阴阳有转化之特点。盖肝脏以阴血养其体，以阳气资其用，则刚柔动静结合，气血阴阳贯通，疏泄畅利，气机调和而井然有序。若肝气、肝血、肝阴、肝阳任何一方发生病理变化，都能影响肝脏正常的生理功能，所以肝病的证治规律应以阴阳气血的病理变化为依据。&&& （1）气分证：是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段。肝主疏泄喜条达疏利，最畏肝气郁结不畅，所以肝病首先是肝郁气机壅滞阻塞，代谢不利。病在肝逆在脾胃，而使清阳不升，浊阴不降，运化腐熟水谷功能发生障碍而出现木郁土塞之象。症候上则见：口苦，心烦，饮食不馨，呕恶痞满，肝区胀痛，身懒体疲，下肢痠沉，小便黄秽，大便不爽或干稀不调，舌苔白腻，脉弦沉滑。这类病人，除有乙、丙、丁、戊病毒的感染外，还可出现肝功能的异常。治疗方法，以疏肝解郁，清热解毒利湿为主。&&& （2）血分证：是由于肝病迁延，气分湿热进入血分。气病及血，久病入络，或素有肝经气血不和又染外来病邪，而出现的血络瘀痹证候，气滞则胀、血瘀则痛，故临床症见肝区刺痛昼轻夜重，心烦易怒失眠多梦，脉来弦涩，舌边紫暗，或有瘀斑。女子可有月经前后不定期，闭经痛经。重者可见面色晦暗不华，肝脾肿大等不同程度的损伤。病入血分，多为早期肝硬化，及慢肝的迁延期。治当养血活络化瘀，兼清热利湿解毒，并注意脾气的盛衰情况。&&& （3）阴虚证：是肝病气血瘀滞、化热伤阴，或久患肝病肝阴不足而致。临床可见疲乏低热，口燥咽干，入夜为甚，五心烦热，失眠少寐，唇红舌绛少苔。肝脾部位疼痛，兼见腰膝疲软，盗汗，男子滑泄。重者消化道出血，齿衄，鼻衄。西医检查肝脾肿大，脾功能亢进，门静脉高压．血小板降低，或白／球蛋白倒置，两种球蛋白升高。这类病人肝功能损害比较严重，多见于肝硬化病人。治当滋阴柔肝，软坚化瘀消痞。&4）阳虚证：是脾肾阳气虚寒之证。肝病旷久不愈伤及脾阳而见由肝传脾，发生中寒不运，腹胀不利之变。或见肝病及肾，肾阳虚衰不能主火，发生腹胀、腹水、小便不利等症。舌脉表现为舌质淡嫩，苔白滑，脉弦缓或弦软无力，重者可见面色黎黑。B超提示：肝萎缩、脾大、腹水。实验室检查：总蛋白降低，血红蛋白减少，血小板降低，黄疸指数及TTT值上升。这类病人已发展为中期或晚期肝硬化，治当疏肝健脾，温补肾阳，气化水阴。&&& 2 柴胡剂群为主的论治经验&&& 柴胡剂群义指小柴胡汤及其类方所组成的方剂群组。源自仲景《伤寒杂病论》，医圣拟用此类方剂，意取疏调和解少阳之法。刘老在慢肝的治疗中，师仲景之法而又不拘泥于其方，根据慢肝的特点，创制柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤，与仲景柴胡姜桂汤共为治疗慢肝气血阴阳四个病变阶段的首选方剂。2.1 柴胡解毒汤&&& 组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、炙甘草、苍术等；主治：气分湿热羁糜不清，转氨酶高，黄疸指数高；以苔腻、尿黄、胁痛、体疲、口苦、心烦为辨证要点。&&& 病案1，孙某，男，22岁。患乙肝1年余。实验室检查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT 230.6 IU／L。服联苯双脂等降酶药，ALT始终未降至正常值。刻下肝区胀痛，口苦、不欲食，头晕体疲，腰酸疼，小溲黄秽，大便干稀不爽，面垢不洁，苔白腻挟黄，脉弦滑。辨为湿热入肝，肝胆疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。拟柴胡解毒汤加虎杖、大金钱草、垂盆草、蛇舌草。复诊诸症明显减轻，仍用柴胡解毒汤加减治疗。月余后化验肝功ALT降至28 IU／L，转用柴胡活络汤活血解毒治疗澳抗三阳。其后又多次化验肝功ALT值稳定在正常水平。&&& 使用本方，若黄疸指数高，大便偏干，热盛于湿，可与茵陈蒿汤合方；若转氨酶持高不降，湿热皆盛，可在本方上加垂盆草、大金钱草、蛇舌草，名曰三草解毒汤；若湿热毒邪凝滞不化，苔白厚腻而干，肩背痠凝而胀，身沉重口渴尿黄，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增强清利湿热之功，方名三石解毒汤。湿热郁滞气机不利肝区作痛加川楝、延胡、虎杖祛湿热调畅气机止痛。亦可加连翘、竹叶增强清利气分湿热之功。&&& 2.2 柴胡活络汤&&& 组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、茜草、炙甘草、红花、当归、白芍等；功效：疏肝活血通络，兼利湿解毒；主治：肝血瘀阻，络脉不通，湿热毒邪进入血分；以舌苔白腻，舌质暗边有瘀斑，脉弦涩为辨证要点。&&& 病案2，冯某，男，26岁，初诊。3个月前体检查出HBsAg（＋），HBeAg（+）,抗－HBc（+），肝功正常。自诉肝区持续疼痛半年之久。现症：胸膈满闷，腹胀便稀，呕恶饮食不馨，不欲饮水；身懒体疲，两胁疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚腻而滑，脉濡缓。脉证相参，湿邪为盛，刘老认为急则先治其标，当先祛湿化浊，用藿香正气散加减，芳化宣散三焦之湿。服药15剂后，自诉胸闷、腹胀大有减轻．饮食渐增，大便已转正常。现其腻苔已薄，然而胁痛依然，入夜痛重，少寐多梦，性情烦急，舌边暗红，脉弦而略涩。符合肝血瘀阻络脉不通之象。转用疏肝活血化瘀，通络解毒利湿之法，用柴胡活络汤加减治疗。又服药近2个月，日化验肝功（－）、HBsAg（－）、HBeAg（－）、抗－HBe（－），肝区疼痛已消，病愈。&&& 本方系柴胡解毒汤增加活血化瘀通络之药而成，以达到和肝祛邪两全之效。临床上除典型血瘀证使用本方外，其它如症状不明显的慢肝患者、或携带病毒的健康带菌者，或慢肝急性发作的恢复期，亦可应用此方治疗，不必拘泥于血瘀见证。刘老认为肝硬化腹水是由于乙肝的发展恶化而来 服用柴胡活络汤临床观察能阻断腹水的发生，有寓“防”于“治”的特点。若湿热毒邪已入血分，而又兼转氨酶持续不降，可于本方加入大金钱草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增强解毒祛湿之力，名为三草活络汤。&&& 2.3 柴胡止痛汤&&& 组成：柴胡、川楝子、延胡、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，气血失调；以肝区痛重为辨证特点。&&& 肝病的临床表现为在气为胀，在血为症，在水为臌。因血为肝之体，进入血分，则要重用养血的药物。可加当归、白芍养血柔肝，川芎理血和肝，肝血调和疼痛不发。肝络瘀阻不通则痛，瘀而出现热象，可加丹皮、丹参凉血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元剂量，亦可加桃仁、红花活血化瘀。但慎用理气之香燥药，因邪气已伤阴血，复用香燥之品，更加伤阴。&&& 2.4 柴胡鳖甲汤&&& 组成：柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋阴清热、软坚消痞；主冶：阴虚内热、气血凝滞；以舌红绛少苔，脉弦细数，低热少寐，口燥咽干，衄血、胁痞为辨证要点。&&本方作用重在滋阴清热消痞。柴胡剂量不宜大，当重用养阴之药。甘寒之品养阴清热并举，活血凉血且无伤阴伤正之弊。养阴与活血化瘀之药相互配合，半补半攻，徐徐缓图，而获良效。若已是肝硬化血症疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鳖甲、牡蛎合为三甲散，以活血化瘀、软坚消症。&&& 2.5 柴胡姜桂汤（柴胡桂技干姜汤）&&& 组成：柴胡、黄芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蛎；功效：疏肝健脾，温阳祛寒利水；主治：肝之余邪未去又发脾阳虚寒证。以口干，胁背疼痛，腹胀便溏为辨证要点。本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黄疸指数高，属阴黄者可与栀子柏皮汤合方；属阴黄者可与茵陈五苓散合方。病及少阴，出现脾肾阳虚，可加入红人参、附子、肉桂温补命门，固先后天之本。应用本方因其中阳虚寒，故柴胡、黄芩剂量要小。&&& 3 严格的饮食禁忌&&& 刘老认为，肝胆病多从湿热之邪而生，膏粱厚味积蕴，熏蒸肝胆，阻滞气血，新陈代谢不利而致本病。在治疗中，严忌肥甘厚味饮酒，并摒除盲目服食各种补品是其另一治疗特点。服药期间宜食清淡易消化食物，如牛奶、豆浆、豆质品、鸡蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品；亦可食用维生素丰富的水果、蔬菜。脾虚便溏者忌食生冷。严格的饮食禁忌，杜绝湿热之源，有助于疾病的治疗和恢复。麻黄加术汤证――水肿案高X X，女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。大青龙汤证――溢饮案某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克服药一剂，得汗出而解。【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。越婢加术汤证――溢饮案吕xx，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。〖自析〗三案粗看之下，并无差别，但明明是用三张方治好的，而非一张方，其中定有奥妙。仔细看看，似乎有些明白：麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述，结合它文，明有表寒夹湿，故以麻黄发散表寒，苍术化湿，则其肿自愈；越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”，身多汗而四肢无汗，明与全身无汗不同；而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异，同者，前者“脉来浮弦”，浮者主表，弦者主饮，“舌质红绛”，主内热；后者“脉浮大”，主表，“舌质红”主内热，“苔腻”主湿主饮，二者均有外有饮邪而夹内热，故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮，兼清内热；异者，前者“形体盛壮”，且“苔白”主寒，是表寒闭郁实甚，后者“身有汗”，则表寒闭郁为弱，故桂枝、杏仁用与不用之间，自有取舍。附子泻心汤证――上热下寒案宋xx，男，48岁。患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏，每日一次。舌质暗红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。制附子10克(水煎煮)大黄 黄连 黄芩各6克(沸水泡渍)上药和汁兑服，二剂服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。【解说】本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在上的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。《素问?阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”(即生命活动之火)是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”(即“邪火”)则是“少火”的克星，它不但能“食气”，而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。黄连阿胶汤证――腰腿寒冷案李X X，男，43岁。1978年10月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间，伴有阳萎不举，小便淋沥。一年半来，曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效。视其双目有神，面色红润，舌质绛，脉弱略数。初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏，知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证，但下肢为何寒冷？因而想到《伤寒论》中曾说：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，……足下恶风……”。以及“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，……因火而盛，病从腰以下必重而痹”。由此可见，凡火热盛于上者，必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故腰腿以下厥冷。黄连9克 黄芩3克 阿胶9克 白芍6克 鸡子黄2枚服药三剂后，下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈。【解说】本案辨证分析较为详细，在此无需多语。但是，细心的读者会注意到，前述附子泻心汤证宋某一案，与本案病证极为相似，为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤？