慢性阻塞性肺气肿
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慢性阻塞性肺气肿
慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿，是由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂而产生的一种慢性肺部疾患。临床上主要以喘息、气急，活动后明显或加剧为基本特征，为慢性支气管炎最常见的并发症。结合临床表现，本病主要属于中医学肺胀、喘证、痰饮范畴。前人虽无慢性阻塞性肺气肿的病名，但对该病症状、病因病机及治法均有较详细的论述。如《灵枢。胀论》篇指出：“肺胀者，虚满而喘咳”。《金匮要略。肺痿肺痈咳嗽上气病》篇认识到本病的主症为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。《丹溪心法．喘》又对其病因有较详细的探讨，，认为“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”《景岳全书．喘促》篇曰：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无，元气虚也。”《类证治裁．喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点对临床诊断和治疗均有重要的指导意义。[病因病理](一)中医学认识本病的发生，多因久病咳喘，损伤脾肺，痰浊潴留，再感外邪而诱使病情发作加剧。病性有虚实两端，有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳。但发病时，多属本虚标实之候。1．久病肺虚 如长期咳嗽、喘哮等，肺失宣降，日久导致肺气亏虚，成为发病的基础。如《诸病源候论。咳逆短气候》说：“肺虚为微寒所伤则咳嗽。嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆、、短乏气也。”2．内外受邪 肺虚卫外不固，抗病能力下降，外感六淫每易反复乘袭；或内伤饮食、烟酒、情志、劳欲，诱使本病发作，致使病情日益加重。本病病位首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪从H鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺失宣降，上逆而为咳，升降失常则为喘。饮食不节、烟酒、辛辣、肥甘厚味嗜之既久，则痰浊内生，是形成本病的原因之一，既患本病，再过食之，则易诱发和加重病情；情志不遂，肝气郁结，反侮肺金；或劳欲过度，耗伤肺肾之气，均致肺虚失主，升降失常。．若肺病及脾，子耗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚，成为生痰之源。肺虚及肾，肺不主气，肾不纳气，则致气喘日益加重，吸人困难，呼吸短促难续，动则更甚。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺虚治节失职，久病及心，故可出现血脉瘀阻。心阳根于命门真火，如肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可以出现喘脱等危候。由此可知。本病病因与外感六淫、痰湿、瘀血、劳欲等有密切关系，病位主要在肺、脾、肾等脏。(二)西医学认识引起阻塞性肺气肿的常见疾病有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、肺结核等，尤以慢支为多见。其发病机制，一般认为是多种因素相互作用的结果。(1)由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，形成不完全阻塞，吸气时气体容易进入肺泡，呼气时由于胸膜腔内压增加使气管闭塞；残留肺泡的气体过多，使肺泡充气过度。(2)慢性炎症破坏小支气管壁软骨。支架作用消失，吸气时支气管舒张，气体尚能进入肺泡，呼气时支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量的气体，使肺泡明显膨胀和压力升高。(3)肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，导致多个肺泡融合成肺大泡或气肿。(4)肺泡壁的毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，引起肺泡壁弹性减退，致使肺气肿发生。
　　肺气肿早期，病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低，静态肺顺应性增加。病变侵人大气道时，肺通气功能明显障碍，最大通气量均降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气容积增加。肺气肿日益加重，大量肺泡周围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化。，肺泡间血流量减少，产生通气与血流比例失调，使通气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，、发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。　　　　(三)中西医结合研究　　 近年来报道逐年增加。如有学者采用肺功能仪检测肺肾气虚型慢性阻塞性肺气肿患者120例，结果显示．：随着肺肾气虚证的逐级加重，肺功能检测其通气功能障碍亦逐渐加重。由此提出：慢性阻塞性肺气肿患者所表现的肺肾气虚证，是由于肺泡弹性减退、．气道阻塞和呼吸肌衰竭导致肺的通气功能障碍所致。观察显示，慢性阻塞性肺气肿患者其肺肾气虚证的分级，与肺功能检测值存在完全正相关关系，级间肺功能检测值比较均有明显差异．(P&0．01)七．提示肺功能检测指标对诊断慢性阻塞性肺气肿患者肺肾气虚证及其程度和患者的预后具有参考意义。 　　　　[临床表现]　　(一)症状 、 ，慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。．最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气促；随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感到气短。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。　　(二)体征早期体征不明显，随着病情的发展，可出现桶状胸，呼吸活动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长；并发感染时，肺部可有干湿罗音。　 (三)临床分型　　1．气肿型 又称红喘型、PP型、A型。多为老年，常明显消瘦，起病隐袭，病程漫长，呈喘息外貌，气喘突出但无发绀，胸部呈过度充气状，呼气相对延长。听诊呼吸音减弱，罗音少。X线表现心脏外形狭小，肺野透明度增加，膈肌低位。晚期可发生呼衰、心衰。　　2．支气管炎型 又称紫肿型、BB型、B型。多年轻，体形臃肿，有吸烟、粉尘吸人史或反复呼吸道感染史，咳嗽重，咳大量粘液样或粘液脓性痰。呼吸困难伴显著发绀，颜面肿胀，颈静脉怒张。听诊罗音密集。X线表现心脏扩大，肺纹理增粗，肺门阴影增大，肺动脉影增宽。常易反复发生心衰、呼衰。　　3。混合型 临床多见，为兼有以上两型特征的肺气肿。 　　　　[并发症]　　常易导致自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺原性心脏病等(可参考本章相关内容及其他教科书)。　　　　[辅助检查] ．　　1．X线检查 胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透明度增加。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直状，心影狭长。　　2。呼吸功能检查 慢支并发肺气肿时，呼吸功能既有通气功能障碍如第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV．／FVC％)&60％，最大通气量低于预计值的80％，尚有残气量增加，残气量占肺总量的百分比增加，超过40％说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。 　　3．心电图检查 一般无异常，有时可呈低电压。
　　4．动脉血气分析 早期可无变化，随着病情发展，动脉血氧分压(Pa02)降低，进一步发展出现二氧化碳分压(Pa02)升高，并可出现代偿性呼吸酸中毒，pH降低。　　5．血液和痰液检查 一般无异常，继发感染时似慢性支气管炎急性发作表现。　　　　[诊断要点]　　(1)起病徐缓，中、老年多见，有吸烟及慢性咳嗽史。 ．　　(2)以呼吸困难为主症，早期仅劳累后呼吸困难，继之走路甚至休息时亦有气急。常反复继发呼吸道感染，每于感染时症状加剧。　　(3)桶状胸，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，听诊肺呼吸音减弱，呼气延长，有时可闻哮鸣音或湿罗音。 　　(4)X线检查、呼吸功能检查、血气分析等辅助检查可帮助确诊。　　　　[鉴别诊断] ，　　本病应注意与肺结核、肺部肿瘤、尘肺相鉴别。由于慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿均属慢性阻塞性肺疾病，且慢支及支气管哮喘均可并发阻塞性肺气肿，故应注意鉴别。　　 一般而言，其三者之间既有联系，又有区别，不可等同。①慢性支气管炎在并发肺气肿前病变主要限于支气管，可有阻塞性通气障碍，但程度较轻，弥散功能一般正常。②支气管哮喘发作期表现为阻塞性通气障碍和肺过度充气，气体分布严重不均。但上述变化可逆性较大，对吸人支气管扩张剂反应良好，弥散功能障碍也不明显。而且支气管哮喘气道反应性明显增高，肺功能昼夜波动也大，为其特点。　　　　[防治方法]　　本病主要因慢性支气管炎等病发展而来，故积极治疗原发病以防止发生阻塞性肺气肿显得十分重要。　　一、一般措施　　1．加强劳动保护 改善环境卫生，消除有害烟雾、粉尘和有害气体对呼吸道的刺激。有吸烟嗜好者必须戒烟。　　2．加强体育锻炼 提高抗病能力。如坚持跑步、散步、打太极拳或练习气功；开展耐寒锻炼，从夏日开始用冷水擦身或淋浴。　　3．及时治疗上感 气候变冷而受凉感冒是引起急性发作的基本诱因(60％ 90％)，故及时治疗感冒以及根治鼻炎、咽喉炎、慢性扁桃体炎等上呼吸道感染以及下呼吸道感染对预防本病发作有重要意义。　　4．预防感冒复发 本病肺脾气虚，抗病能力弱，极易受凉感冒，故控制感冒的发生极其重要。方法详参本章“慢性支气管炎”一节。　　二、饮食调护 ．　　应禁食辛辣、肥甘厚味，忌酒；以清淡而富含营养素的素食为宜。下列食疗方可供选用。　　1．紫河车粉 取胎盘2—3具，洗净，置温箱烤干研粉，装入胶囊。每次2—3粒，每日2次，临冬前早晚以米汤或温开水送服。胎盘所含胎盘脂多糖等，有调节和增强人体免疫力及兴奋肾上腺皮质等作用，经常服用对慢支及本病有较好的疗效。　　2．蜂蜜核桃膏 核桃仁(研碎)、蜂蜜各等份，置锅内文火熬成膏，装玻璃器皿内，早晚各服20g，具有补肾纳气、止咳平喘及提高免疫功能的作用，对控制本病的复发有良好的效果。　　3．蜜桃粥 鸭梨1个，去核，纳入蜂蜜适量，蒸20分钟后，捣碎成粥食用，日1次。功可清热化痰。
　　　　三、辨证论治　　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入查阅其药理、煎法、服法等；再进入根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要；服药后还要根据“”再次判断所用的药方的疗效。　　1．肺气亏虚　　主症：少气懒言，神疲乏力，偶咳气喘，痰清色白，咳声低怯，自汗易感冒，面色无华，舌质淡或暗淡，苔白，脉弦细无力。　　治法：补气益肺，兼化痰活血。　　方药：玉屏风散合陈夏六君汤加减。黄芪、党参各30g，白术、茯苓各15g，陈皮、法半夏、川芎、大枣、无味子、紫菀、防风各10g，丹参20g，甘草6g。方中参、芪、术、茯、大枣等益气补肺；法半夏、陈皮、紫菀等化痰止咳；丹参活血化瘀。并随症加减，如兼脾气虚者加山药；咳喘甚者加炙麻黄、苏子；瘀10L甚则加大丹参用量，并加用桃仁、红花等；兼肾气虚者加仙灵脾、补骨脂等。　　2．肾不纳气　　主症：喘促日久，形神疲惫，气短不足以息，动则喘息尤其，肢冷面青，或口唇爪甲发绀，舌质淡或淡紫，苔薄白，脉沉细无力。　　治法：温肾纳气，降气平喘，兼活血化瘀。　　方药：金匮肾气丸合丹参饮加减。附片(先煎)、菟丝子各10g，肉桂、五味子各6g，熟地、补骨脂、仙灵脾、Lu萸肉各15g,当归、苏子各12g。丹参、赤芍各20g。方中金匮肾气丸(去“三泻”)加五味子、仙灵脾等温肾纳气平喘以固本；丹参、当归活血化瘀以通络．，诸药合用，纳气平喘，活血祛瘀。若喘甚者加炙麻黄、白芥子、葶苈子等；若语言无力，白汗恶风，加黄芪30g，甘草6g；若呛咳少痰，咽干色红，加冬虫夏草3g，沙参15g；肢体浮肿、尿少，加桂枝10g，茯苓15g。若心肾pla衰，常可用真武汤加减以治之．，　　以上两证，多见于本病的缓解阶段，故治疗重在扶正固本。　　3．痰瘀阻肺 ．　　主症：咳嗽气喘，痰多色白粘腻量多，或呈泡沫状，短气胸闷，稍劳即著，脘痞纳少，倦怠乏力，面唇色青，舌质偏暗淡，苔薄腻或浊腻，脉滑涩．，　　治法：化痰止咳平喘，活血化瘀。　　方药：二陈汤合桃红四物汤加减。法半夏、陈皮、茯苓、白术、全瓜蒌各12g，苏子、白芥子、紫菀、款冬花各15g，桃仁、红花、当归、川芎各10g，丹参、赤芍各30g。方中二陈汤为化痰湿之名方；桃红四物汤活血化瘀；紫菀、冬花、苏子、白芥子等可止咳化痰平喘。喘咳甚者可加炙麻黄、杏仁．、葶苈子等味；由外寒诱发者可l-~'b青龙汤加减以治之；正虚者可酌加补脾补肾之黄芪、党参、淫羊藿、补骨脂等味。 ．　　4．痰热郁肺 ．　　主症：咳逆喘息气粗，烦躁，胸满，痰黄粘稠难咳。或身热微恶寒，有汗不多，口渴，尿黄，便干。舌暗红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。　　治法：清热化痰，降气平喘，兼活血化瘀。　　方药：清气化痰汤合四物汤加减。黄芩、浙贝母、桔梗、杏仁各15g，鱼腥草30g，丹参20g，桑白皮、法半夏、葶苈子、桃仁、川芎、当归、赤芍各10g，方中黄芩、鱼腥草等清热解毒；浙贝母、桔梗、杏仁、葶苈于等味止咳平喘化痰；桃{二、当归、丹参等活血化瘀．，诸药合用，祛邪为主．，痰热内盛，胶粘不易咳出者加鲜竹沥．瓜蒌皮；痰鸣喘息不得平卧加射千、麻黄、苏子；杵状指等，町加大活血药用量。如丹参用至30g；身热、恶寒者，加连翘、银花；若大便干燥，腹胀满者，加生大黄、川朴；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根。 ．　　以上两证，多见于本病合并感染时，故治疗重在祛邪。　　以上方药，水煎服，每日1剂，分2—3次服用。扶正方药，服用时间可长达2—3个月；祛邪方药，当中病即止，不可久服，以免伤及正气。　　临床实践证明：由于本病绵长，经久难愈，中医有“久病人络”之说。故痰瘀互结阻肺常贯穿于本病的始终；活血化瘀、化痰止咳乃为临证之基本治法，用之合理，常可明显取效。　　关于本病的临床分型论治，各地大同小异，各具特色。例如：武维屏等认为本病以“瘀痰”为主要特点，治疗着重从虚、痰、瘀人手。其中气虚血瘀、痰热郁肺型，治以清热化痰、祛瘀平喘，用麻杏石甘汤加减；气虚血瘀、痰浊壅肺型，治以降气化痰、祛瘀平喘，用麻杏二陈汤加减；阴虚血瘀、痰热恋肺型，治以凉血活血、养阴化瘀，用犀角地黄丸合漏芦连翘散加减；气阴两虚、痰瘀互阻型。治以益气养阴、祛瘀化痰，用麦味五参汤加减；脾肾阳虚、水湿泛滥型，治以温阳健脾、利水行水，用桑苏桂苓饮加减……。并根据不同病情部分病例配用西药抗生素、激素，以及对症治疗。结果：临床控制5]例占22．4％，显效76例占33．3％，有效占34。2％，无效23例(其中死亡12例)占10.1％。庄氏将本病分为3型，其中外寒内热型：用生麻黄、桂枝各6g，生石膏、薏苡仁各30g，白芍、半夏、浙贝、金银花、鱼腥草各10g，细辛各3g；气虚痰瘀阻肺型：用当归、红花各6g，熟地、党参、白术、茯苓各15g，半夏、葶苈子、白芥子、苏子、桃仁各川g，桂枝8g，：三七(冲)、炙甘草各3g；心肺肾气虚型：用高丽参8g(炖)，炙黄芪20g，肉桂、炙甘草各4g，蛤蚧粉1．5g(冲)，白芥子、桃仁各10g，丹参、苦参、蚤休各20g。厥脱用参附汤、生脉饮送服蛤蚧粉。阳虚水泛用炙附子20g(先煎4()分钟)，高丽参6g(炖)，桂枝5g，猪苓、茯苓、白术、益母草各15g，泽泻、赤芍、白芍、生姜、泽兰、葶苈子各10g。随症加减，共治疗238例。对照组105例，予常规西医治疗，配合化痰止咳中成药LJ结果：两组分别显效(症状、体征基本消失，半年无复发，X线、．心电图病征趋常)122、28例，好转62、38例，无效54、39例，总有效率77．3％、62．9％。　　四、专病专方　　]．清宁口服液 黄芪600g，白术、防风、川芎各200g，丹参300g。水提醇沉法，每1ml含生药1．7g。20ml/d 3次。用于气虚易感兼有血瘀者。　　2。黄芪补肺丸 黄芪、党参各2()0g，白术150g，防风30g，蛤蚧5对，共研细末，炼蜜为丸，每丸重6g，早晚各服1丸。每年服药大于3个月。适用于缓解期肺气虚为主者。　　3．肺复康合剂 桃仁、红花、川芎、杏{：：各50g，当归、赤芍、麻黄、车前子各75g，百部60g。加水共煎2次，浓缩成500ml，每日服100ml，分早、中、晚饭后各服1次，连服2月为1疗程。本方重在活血化瘀。实验研究证明：慢性阻塞性肺气肿患者不论在肺局部或周围均有血流障碍。用活血法观察治疗60例，止喘有效率为B6．7％，显控率为31．7％。适用于痰瘀阻肺型。 ，　　4．参蛤虫草散 人参(偏阴虚者用西洋参或白干参，阳虚者用小红参或参须)10g，蛤蚧(去头是)1对，冬虫夏草10g，按上比例配方，烘干研细末装胶囊，每次O．5－1．5g，每闩2—3次，1个月1疗程。临床观察治疗30例，总有效率96．7％。实验研究提示：方中人参、冬虫夏草能提高人体的免疫功能，增强巨噬细胞的吞噬功能，起到抗炎的效果，其中冬虫夏草对支气管平滑肌有明显扩张作用，且能增强肾上腺的作用，表明有一定的平喘功效。本方适用于肺肾气虚、邪留正衰的患者．，　　5．消肺气肿方 红参、清半夏、冬虫夏草各9g，麦冬、核桃肉各12g，五味子、厚朴各4．5g，炙甘草、炒苏子各3g，杏仁、桂枝各6g，生姜2片．如无冬虫夏草可以地龙代之。水煎服：口2—3次，适用于肾阳虚衰、痰饮阻肺者。肺有瘀血、唇色紫绀者，去厚朴，加莪术9g，黄酒12g；挟外感加苏叶9g，陈皮6g。　 6．益气化痰汤 黄芪40g，白术10g，甜葶苈、丝瓜络各15g，白芥子12g，炒莱菔子20g。水煎服，每曰2次，日l剂。适用于气虚痰阻的患者。外感加柴胡、苏叶、防风；痰多偏寒加法半夏、陈皮、桂枝、细辛；痰多偏热加杏仁、桑白皮、黄芩、鱼腥草；浮肿加姜皮、木通。　7。加减复健汤 黄芪、胡桃肉、党参(或人参6g)各30g，苏子、茯苓各18g，与归、川芎、五味子、厚朴各12g，熟地、补骨脂各24g，山药21g。若属痰热壅肺型，无用清热化痰之清金化痰汤加减以控制病情，然后再服本方；并注重随证加减。每日1剂，宜连服2()一40剂。采用本方加减治疗阻塞性肺气肿76例。结果：临床控制15例，显效34例，好转21例，无效6例，总有效率92．1％。治疗后咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣音等有不同程度的改善，肺功能FVC：、FEV．、MBC、MMEF治疗前后比较有显著差异(P&0．05)。　　8．复方舒咳膏 川贝母120g，枇杷叶250g，杏仁125g，桔梗90g，．百部98g，法半夏120g。甘草60g，蛇床子130g，款冬花120g，瓜蒌98g，乌梅t40g，薤白65g，化橘红125g，天丁86g，石楠叶150g，薄荷脑适量，白蜜适量，苯甲酸钠适量。以上药物共制成1000ml。每次口服10—15ml，每日3次，可连服1个月。曾对复方舒咳膏的制备及临床应用进行研制和观察。方法采用渗漉、蒸馏、煎煮等方法，以及服用舒咳膏与服用联邦止咳露(含可待因)的病例进行临床疗效对照法。结果：经临床对慢性支气管炎、肺气肿及其他咳嗽100例进行了疗效观察，其总有效率达到89％。结论：疗效好，无副作用。　　9．活血化瘀汤 当归、川I芎、红花、地龙各10g，赤芍、桃仁各15g。热痰加黄芩、桑白皮、前胡等；喘加麻黄、苦杏仁、石膏等；寒痰加白芥子、法半夏、胆南星、细辛等；肺虚合生脉散或补肺汤；肺肾两虚合金匮肾气丸或麦味地黄汤。每日1剂，水煎服。急性感染伴高热加清开灵(或抗生素)。用3月。林氏用此方治疗95例，结果：临床控制45例，减轻4l例，无效9例，总有效率90。5％。　　10．加减阳和汤 熟地、苏子各20g，肉桂、甘草、炙麻黄各6g，鹿角胶、白芥子、法半夏、椒目、陈皮、炮姜各10g。咳嗽较剧加川贝母、炙紫菀；痰多加瓜蒌仁、葶苈子；脾气虚加党参、白术；血瘀加丹参、桃仁、益母草；痰热去肉桂、鹿角胶、熟地，加桑白皮、浙贝母、射干、黄芩。每日!剂，水煎服，15日为1疗程。张氏用此方治疗44例，结果：治愈14例，显效6例，好转11例，无效13例。　　11．补肾宣肺平喘汤 桔梗、川贝母、枳壳、五味子、麻黄、白果、天冬各10g，茯苓、沙参、生地各15g，山萸肉8g，冬虫夏草6g，蛤蚧4g，葶苈子30g。每日1剂，水煎服。临床用本方治疗105例，病情控制62例，有效32例，无效11例，总有效率89．52％。本方适用于痰湿壅肺、脾肾两虚的患者。　　12．宣肺活血补肾汤 生麻黄3g，桂枝6g，杏仁、白芍、半夏、苏子、桑白皮、黄芩、地龙干各10g，甘草3g，丹参12g，川芎10g。肾阳虚者加淡附片6g，干姜3g，肉苁蓉10g；肾阴虚者加熟地、沙参、枸杞各10g。水煎服，每日1剂。共观察50例，总有效率为90％。中医学认为，肺主呼吸，肾主纳气；其标在肺，其本在肾。现代药理研究已证明，补肾药具有提高免疫力、稳定细胞膜、降低气道反应性的功能。因此，组方中加入了补肾阳或补肾阴药物，从而可进一步提高疗效。　　关于本病的专病专方报道甚多。对补肾、化痰、活血等作用机制研究亦不少。如有报道用温肺化饮法治疗虚寒性慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，设治疗组3l例，对照组31例。治疗组用加味小青龙汤(麻黄、桂枝、白芍、干姜、半夏、细辛、五味子、白芥子、莱菔子、苏子、白术、茯苓、甘草)，每日l剂，视病人具体情况而增减相关药量。对照组用麦迪霉素或头孢氨苄，按常规量口服，喘重者按常规量配合服用氨茶碱。治疗结果：咳、痰、喘症状改善率，治疗组为87．1％，对照组为54．9％，临控率治疗组为25．8％，对照组为6．45％，两组对比有显著性差异(P&0。05)。治疗组治疗前后MT7、、MTTP)有大幅度改善(P&0．001)，对照组治疗前后MTT、MTI'P改善幅度不大(P&0．05)，两组在改善病人气道通气功能方面差异显著，证明加味小青龙汤在改善慢性支气管炎、阻塞性肺气肿通气方面，临床疗效均高于口服抗生素组。认为加味小青龙汤的疗效可能与改善“肺中冷”使支气管纤毛运动增加，增强呼吸道防御功能，增强单核一吞噬细胞系统功能，调节自主神经功能失调有关。严氏认为：肺内过多的活性氧对肺组织具有损伤作用，普遍存在的阻塞性肺气肿(肺胀)‘的形成和加重与这种损伤相关；补J肾健脾方药具有多种抗活性氧作用，阻塞性肺气肿中西医结合治疗中补肾健脾是最基本而有效的方法，可通过抗活性氧等多种途径起积极治疗作用(包括直接清除体内活性氧、提高酶类抗氧化剂活性、补充维生素C、等非酶类抗氧化物质、减少活性氧的生成等等)，从而有效地改善肺气肿患者的临床症状，延缓病程的发展恶化，、　　　　五、中药成药　　除前述相关中成药(如清宁口服液等)之外，本章慢性肺原性心脏病一节中的“中药成药”可供临证选用。　　近年来，国内对中成药作用机制开展了研究。除丹参注射液等外，又如许军阳等观察了当归注射液对慢性阻塞性肺疾病((DPD)伴肺动脉高压患者血流动力学、血管收缩肽；肺功能和动脉血气的影响，方法是将60例COPD伴肺动脉高压患者随机分成治疗组和对照组，每组30例，分别静脉滴注25％当归注射液和5％葡萄糖注射液，10天为1个疗程，观察用药前后血流动力学、血浆内皮素一1(ET一1)、血管紧张素Ⅱ(AT一Ⅱ)、内源性洋地黄物质(EDF)、肺功能和动脉血气的变化。结果：静脉滴注25％当归注射液后患者平均肺动脉压(mPAP)和肺血管阻力(PVR)分别降低(18±5)％和(27±8)％(P&0．05，P&0．01)，血浆ET—1、AT一Ⅱ和EDF分别降低(20±6)％、 (36±9)％和(38±11)％(P&0．05，P&0．01)，动脉血氧分压升高(P&0．01)。而对照组患者上述各指标无明显变化。两组患者肺功能无明显改变。从而认为当归注射液通过影响血管收缩肽的代谢而改善肺血流，同时提高机体的氧浓度。　　　　六、针灸及其他治法　　!．针刺疗法 取穴：人中、内关、素皑、天突、肺俞。可用平补平泻手法，每日1次，不留针。程氏等以针灸治疗本病并观察对肺循环功能的改善：针灸组分肺肾两虚证24例，取太渊、，太溪(补法)、膻中、孑L最(泻法)、三阴交(平补平泻法)；痰湿阻肺证16例，取膻中、丰隆(泻法)、尺泽、合谷、三阴交、足三里(平补平泻法)。对照组两证分别为91、94例，均取孔最穴(平补平泻)。本病的肺循环测试表明，以波幅低平、Q—B指数延长、B—P2缩短为最多见，经针灸治疗后，3个波幅(HS、lid、C)均有显著升高，Q—B指数出一I真2指数缩短，共有7项指标获改善，提示右心功能有好转。而对照组只有3项指标获改善。　　2。敷贴疗法 取天雄、附子、川乌、官桂、桂枝、桂心、大腹皮、白檀香、木香、细辛、川椒、干姜等量，人适量麻油熬后去渣，再加适量黄丹成膏。针刺肺俞穴后，以膏药贴之，5—8日一换。　　3。雾化吸入 用复方三拗液(含炙麻黄、杏仁、甘草各3份，黄芪、丹参各10份，赤芍5份。每lml含生药lg)10ml，雾化吸人，每日2次。　　4。膈肌呼吸锻炼 做腹式呼吸，加强膈肌活动，作深缓呼吸，增强肺泡通气量。有关本病的其他治疗措施，可参考本章慢性支气管炎一节。　　　　七、西医药治疗　　目前尚无特效方法。除参考前述“一般措施”内容外，具体方法如下。 。　　1．止咳平喘 适当应用舒张支气管药物，如氨茶碱．B2受体兴奋剂。如有过敏因素存在，可适当选用肾上腺皮质激素。吸人溴化异丙托品对于慢性阻塞性肺气肿的短期疗效已被大量临床实践所证实。　　2。控制感染 急性发作期可根据病原菌或经验应用有效抗生素，如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等。　　3．家庭氧疗 每天12一]5小时的给氧能延长寿命，若能达到每天24小时的持续氧疗，效果更好．　 4．肺减容术 是20世纪90年代中期医学界新兴的一门胸科技术，我国在近年来也进行了探索。它通过手术切除膨胀变形而又成为障碍的“无用肺”，为胸腔“松绑减压”，从而达到改善通气环境、加强膈肌运动的目的。手术运用胸腔镜，采用腋下微小切口，切口小，时间短，安全可靠。肺移植术治疗也取得了一定的进展。　　　　八、中西医结合治疗　　本病缓解阶段，以中医药扶正固本为主，必要时加用西药；发作期更主张中医辨证论治与西医药对症处理相结合治疗。尤其是在抗感染等方面，西医药具有优势，中西结合又可提高临床疗效。　　董竞成等用寿而康和大剂量二丙酸倍氯米松治疗慢性阻塞性肺病进行临床研究，治疗组和对照组各53例，均喷雾吸人三相(由气相、液相和固相组成的混悬型气雾剂)二丙酸倍氯米松(BDP)1500,ug／d，分早、中、晚3次吸入。治疗组加服寿而康(含附片、生地、黄芪、首乌、黄精、淫羊藿、菟丝子、枸杞子等，每片相当于原药材g)6片／H 3次。均3月为l疗程。结果表明，大剂量BDP治疗本病的疗效高，不良反应少，但长期用药仍可影响下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴(HPA)的储备功能，患者的症状复发率也很高，缓解期小气道的功能仍有异常；加用本品后，临床疗效明显提高，复发率降低，HI)A轴的储备功能得到保护，与对照组比较有显著差异(P&0．05—0。001)。孔祥梅等采用中西医结合疗法治疗肺气肿病人40例次，在病重时选用有效抗生素，低流量吸氧，药物雾化吸人等，除激素依赖者外，一般不用激素。中药治疗以豁痰化瘀为原则，基本方为全瓜蒌20g，桃仁、杏仁、炒莱菔子各10g，白前、红花、天竺黄各6g，半夏12g，当归、赤芍各15g，葶苈子、丹参各30g。咳痰清稀量多者去瓜蒌，加白芥子、附片；哮鸣音多加全虫、僵蚕、地龙；PP型者加补气药如黄芪、党参、白术等；BB型者加水蛭0．5g，每日2次冲服；免疫球蛋白增高者加用蒲公英、金银花、鱼腥草或败酱草，免疫球蛋白减低者加用补骨脂．诃子。上药日1剂，水煎服。缓解期改用固本止咳平喘法，以党参、白术、山药、陈皮、当归、川芎、菟丝子、五味子、茯苓、沉香为基本方，酌情加减．，共治疗40例次，总有效率为92．5％、，高震等报道治疗阻塞性肺气肿急性发作6()例，用活血平喘汤：炙款冬花、葶苈子、制半夏、白前、枳实各卜一]5g。寒饮射肺型加炙麻黄、十姜、细辛，风寒表证酌加荆芥、防风、羌活；痰热壅肺型加桑白皮、黄芩、栀子，风热表证酌加金银花、连翘、桑叶。日l剂；水煎分2—3次服。对照组40例均用头孢唑啉钠2．5g，氨茶碱0．5g，分别加入5％葡萄糖液250ml、500ml，静滴，分别每日2、1次；必嗽平片]6mg，口3次口服。并用西医综合疗法。均7日为1疗程。、共治疗2个疗程，结果：两组分别显效5()、2()例，有效9、]7例，无效]、3例，总有效率98．3％、92。5％。　　　　　[研究述评]　　(1)慢性阻塞性肺气肿的致病因素与临床过程复杂多样，当前还没有确有疗效的办法使病情逆转．，主要的防治方法如戒烟、应用支气管扩张剂、祛痰剂、糖皮质激素、抗菌药物、氧疗乃至机械通气等等，每…环节都有许多问题值得我们深入探索。近年来开展的肺容积减少手术已在国内开始进行，但需要有一定数量的病例进行观察和总结，积累经验。　　(2)近年来国内多采用辨病与辨证相结合、中医药与西药相结合，遵循急则治其标、缓则治其本的思路与方法，具有一定的先进性和科学性。在急性发作期常采用中西医结合治疗，其疗效优于单纯中药治疗及西药治疗者，在缩短病程和控制病情的发展方面具有明显的优势。缓解期应发挥中医特色，因此期患者多表现为正气不足，正气虚与肺、脾、肾：：脏关系密切。实验研究证明，正气亏虚主要表现为免疫功能低下与营养障碍，故为本病缓解期从肺脾肾论治提供厂理沦依据。 ．　　(3)活血化瘀治疗本病在病理探讨、治则的研究、方药作用及机制的研究等方面取得了可喜的成绩。但一些研究工作比较粗糙，某些结论还带有推沦成分。今后应以辨证施治为基础，充分运用现代科学手段进行扩大研究，并在临床观察和实验研究中进…步探索有直接和间接活血化瘀作用的药物及机制，为活血化瘀治疗慢性阻塞性肺气肿开掘广阔的前景。
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